美国住院医师培训体系

久的永永

来源：搜狐博客

日前，卫计委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。自2015年起，全面实施住院医师规范化培训，要成为住院医师，毕业后必须接受为期3年的规范化培训。

世界各国普遍把医学教育分为院校教育、毕业后教育和继续教育3个阶段，住院医师规范化培训属于毕业后教育。我们不妨看看美国住院医师培训体系是怎么运行的，有何借鉴意义。

医学院学习阶段

在美国，报考医学院的考生一般要完成4年理工科大学本科的学习（以前主要是理工科，现在也逐步增加人文学科比例），其中必须完成相应课程学习，通过MCAT考试，之后再进入医学院校就读，学制4年，前两年基础，后两年临床。
目前全美共有医学院校120多所，年招生总规模控制在16000名左右。学生在医学院就读的二年级结束时，需参加全美医师资格考试的第一步考试（step1），通过测试后方可进入高年级的学习，医学院毕业前进行第二步考试（step 2）。

住院医师席位申请

通过前两步考试后，学生即将进入到住院医师培训阶段，学生需要根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩报名各大学医学院附属医院或医学中心的相关学科。

全美医师资格考试的最后一步（step 3）需在住院医师训练结束时进行。只有通过以上三步全美医师资格考试，才能有资格成为主治医师（也就是实际意义上的医师），并申请各自感兴趣的医院从事独立的临床工作。

住院医师培训是毕业后医学教育的一个重要组成部分，在这个阶段，根据培训计划，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到某一医学专科领域中合格医生所必需的知识、技能和态度。

在美国，住院医师培训地点多选择在有条件的大医院中进行，全美有1700所医院接受住院医师培训。住院医师培训计划，每年5月由毕业后医学教育联合委员会召集会议，并由医学教育委员会认可，决定下年度全国住院医师培养计划，汇编成住院医师培养计划指南（Directory of Residency training Programs)，向全美以及国外医学院毕业生提供训练职位。

培训职位的选择根据毕业生的志愿采取自愿申请制度，然后医院面试决定是否给予职位，这步称为match program。申请者有首选专业和第二选择专业，每一名毕业生平均要向26家医院申请。

对首选专业，平均要接受10家医院的面试，从提出申请到得到面试通知的概率为63%，各家医院对首选专业拒绝给予面试的概率为20%。某校毕业生能在全国著名医院竞争到多少住院医师席位是衡量该学校医学教育质量的重要指标。

住院医师培训阶段

美国，住院医师的培养具有较广泛的基础而不提倡过早专科化，几乎所有医学毕业生都要接受至少三年的住院医师培训，某些专业长达8年。
第一年为实习医师，完成第一年的教育后参加执照考试。拿到州政府的医师执照并可开始行医（其实就是有行医资格而已，有一些处方权），其后可根据本人意愿与专业需要继续进行住院医师培训，各专业培养年限大致如下：

                               
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住院医师的工作时间：目前已不实行24小时住院制，第一年住院医师每隔1至2天值班一次，高年资住院医师每隔2~3天值班一次，住院总医师值第二值班。住院医师的工作时间较长，10到14小时负责制，没有周六周日，实行值班轮休制度，平时作息时间一般从早7点半到晚10点半。

每天上午住院医师带实习医师和见习医师查房，主治医师隔天查房，中午或下午均有各种学术活动，晚上是住院总医师查房，周六有小讲课，周日值班制。（各医院基本上一致）

以前一名外科住院医师每周通常工作110小时，相当于1周工作7天，每天工作15小时。上次华盛顿大学医学院院长到医院讲课的时候就给我们说他当住院医师的时候就是一周工作100到110小时。

1989年，纽约州卫生部门在美国率先开始执行严格的规定限制住院医师的工作时间，即“405规则”，以保障住院医师有适当的休息时间。

这个规则限定住院医师每周工作时间不超过80小时，每次连续工作的时间不超过12小时，每个班之间至少间隔8小时，每周至少有1次24小时连续休息的时间。

在过去的几年中，纽约州卫生部门为监督这一规定的落实，采取了多种强有力的措施，如不作预先通知检查医院，鼓励住院医师坚持每天记录工作时间，每半年进行一次不记名的调查等。

同时，在全美国，因为住院医师工作时间过长、过度疲劳而造成医疗错误的情况也引起了广泛关注。

住院医师实际上仍是一名学生，除了完成临床工作外，他们还有一套所在专业培训计划。我们以普外住院医师为例介绍其五年的培训流程。

第一年：实习医师（intern）

进院第一星期是上课，主要介绍临床工作注意事项，熟悉医院情况。然后填写各种表格，做体格检查，要通过第一部分BLS(基本生命支持)培训，也就是教住院医师怎样做心脏按摩、人工呼吸、气管插管等技巧。

此外，实习医师还要通过第二部分ACLS（高级生命支持）培训，学习抢救患者的标准化方法，必须按顺序进行操作，以后在医院碰到紧急情况也必须按照规范及标准化方法去做，这样住院医师进了临床后，处理或抢救患者就知道第一步、第二步要做什么了。

外科医师也要通过ATLS考试，以后遇到重伤患者时，让住院医师知道什么时候该抢救，或在急诊室什么时候要给患者打开胸腔等，知道怎样用标准化方法抢救患者。

第二星期进入临床培训，由总住院医师领导。实习医师主要任务是管理住院患者，值班时在病房，不值班的时候要去手术室，每周有1—2天要去门诊，门诊患者看完后必须经过主治医师过目修改。

做完第一年住院医师，通过第三部分（Step 3）美国医师执照考试，就发行医执照，可以自己开诊所，但是只能看最简单的病，不能在医院管理患者。

二年级住院医师

培训内容基本和第一年的差不多，但工作难度比第一年有所增加，而住院医师做事的效率也提高不少，处理患者自信心增强。主要去ICU及一些专科病房（小儿外科、创伤外科、移植、整形烧伤、胸外科等）进行轮转。

三年级住院医师

开始做急诊会诊工作。患者进医院，首先由急诊室医生把患者所有的病史、体格检查、特殊检查等诊断先做完后，然后由第三年住院医师决定急诊患者是进手术室还是进病房，刚开始很难掌握。此外，三年级住院医师要主刀中等以上手术如胆囊切除、***切除等。不具体管外科住院患者床位，但要管理会诊的患者。

四年级住院医师

开始做住院总医师（chief resident）工作，包括做四个月的创伤外科住院总医师、四个月的血管外科住院总医师，另外四个月有些医院会选择做小儿外科住院总医师，或者普外科的住院总医师，或者胸外科的住院总医师。四年级住院总医师主要是为五年级普外科的住院总医师做准备，没有第五年普外科住院总医师权力大。

第五年做住院总医师

必须做普外科住院总医师，包括排值班、排手术、查房、主刀较大的外科手术，任何手术只要住院总医师想做都可以参加，另外还要管理低年住院医师、负责看自己的患者、选择病例作教学材料、查房、负责死亡病例和并发症的讨论等工作。

外科训练强度大

手术是外科医生训练的最重要部份，在住院医师期间主刀的手术要达到一定数量。外科住院医师要求主刀达到500例，每种手术也都要达到一定数量。完成50%以上的手术过程才算是主刀。

主治医师放手让你做多少是主治医师对住院医师的信任度，住院医师要知道患者病史、手术指征等，主治医师会问为什么要做手术等问题，如果回答不出，就不能做主刀。

住院医师手术操作好，患者管得好，主刀机会就多。住院医师还要将手术记录做录音，打印出来，让主治医师修改。在总住院医师期间至少要主刀手术150例。在美国对外科医师不但要强调操作技能，还要住院医师懂得基础医学知识、临床知识、重症监护、手术指征、术前准备、术后处理和并发症等的处理。

住院医师的考核很严格

住院医师培训结束后最重要的是要通过专科考试。在培训期间每年都要参加全国统考和模拟口试，为专科考试做准备。

模拟口试每年都不一样，第一年比较简单，第四、第五就要问每一步手术是怎么做，包括解剖结构等都会考。这是检查住院医师每年学习情况，同时也是检查医院教学质量的指标。

住院医师考得不好将被淘汰，而其培训的医院也会受到警告，如警告无效将被取消带住院医师的资格。因此，医院对培训住院医师工作非常重视。

教学和查房：每周的必修课

医院每周有一个半天教学查房和病例讨论，一般第一步是死亡病例讨论和并发症讨论，必须用1至2个小时才能完成。

然后主治医师作教学查房，先由总住院医师选择有教育意义的病例，具体查房时问的问题很多，一般先从第一年住院医师开始回答，回答不出就由上一级医师回答。

教学查房时除值班医生外其他所有医生都要参加，手机和拷机全部要关掉。所有病例都由总住院医师开始介绍，参加者都可以提问。总住院医师必须事先知道所有病历资料，如果提的问题总住院医师都不能回答，就会通知下周再进行讨论。

医师收入到底有多少？

在美国医院带教一名住院医师，政府每年给教学医院10万美元。一部分是用来发住院医师的薪水，一般住院医师每年薪水3至4万美元；另外一部分钱是用来为住院医师买医疗保险、支付培训费用，如每年安排住院医师外出开会的花销等。

每年收入3万至4万美元在美国是很基本的工资，还要缴税等，在住院医师期间月薪在2千美元左右，基本能维持生活。内科医生或家庭医生一般每年在十几万美元，普外科住院医师培训结束后第一年年薪基本有20万美元左右。专科医师年薪稍高一些。 【数字仅做参考】

毕业后的去向：自由选择空间大

普外住院医师毕业后，可以选择去比较好的专业或单位工作，但必须先到一些有知名度的学校或医院去做2年，积累好的经验；其次也可以直接私人开业，不须另外训练，工资稍高一些；还可以进入普外科专科训练，先要在普外科训练，通过普外科专科考试，做完普外科总住院医师，才能进入专科训练。普外科培训结束后可以选择做胸外科、整形外科、血管外科、手外科、肛肠外科、创伤和重症监护的专科医师。

美国的专科考试：找工作的通行证

在美国如果没有通过专科考试，基本上是找不到工作。首先要持有本州的行医执照，也就是要通过第三部分美国医师执照考试，通过住院医师培训，达到规定的主刀手术数量，才能参加专科考试。

专科考试包括笔试要考4小时，共350道选择题，口试要通过3组考官的考试，每组有2—3个主题。内科专科考试不一样，只有笔试，基本上考500至600道题。要成为一名心脏外科专科医师，要通过基础医学、临床技能、医师执照、普外科专科笔试、普外科专科口试、心脏外科笔试、心脏外科口试共7个考试。

监督医师训练的美国毕业生医学教育鉴定委员会ACGME提出了与“405规则”非常近似的规定，并于2003年7月7日起，在全国所有的教学医院开始执行。规定提出，住院医师一周工作不得超过80小时，而且值班之后必须休息10小时。

anandoudouyuzi

大家往往只看到美国医生的高收入，没有看到要成为一名合格的医生所付出的努力和辛苦。中国的医生门槛太低了。

杏子

一个漫长的阶段，一定能培养出最棒的医生。尤其是工作和值班后的休息，让人看得很是人性化。

佳蕙淼淼

日前，卫计委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。自2015年起，全面实施住院医师规范化培训，要成为住院医师，毕业后必须接受为期3年的规范化培训。
世界各国普遍把医学教育分为院校教育、毕业后教育和继续教育3个阶段，住院医师规范化培训属于毕业后教育。我们不妨看看美国住院医师培训体系是怎么运行的，有何借鉴意义。

佳蕙淼淼

贴出来，为大家省些金币晒。
美国住院医师培训体系  

日前，卫计委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。自2015年起，全面实施住院医师规范化培训，要成为住院医师，毕业后必须接受为期3年的规范化培训。
世界各国普遍把医学教育分为院校教育、毕业后教育和继续教育3个阶段，住院医师规范化培训属于毕业后教育。我们不妨看看美国住院医师培训体系是怎么运行的，有何借鉴意义。
医学院学习阶段
在美国，报考医学院的考生一般要完成4年理工科大学本科的学习（以前主要是理工科，现在也逐步增加人文学科比例），其中必须完成相应课程学习，通过MCAT考试，之后再进入医学院校就读，学制4年，前两年基础，后两年临床。
目前全美共有医学院校120多所，年招生总规模控制在16000名左右。学生在医学院就读的二年级结束时，需参加全美医师资格考试的第一步考试（step1），通过测试后方可进入高年级的学习，医学院毕业前进行第二步考试（step 2）。
住院医师席位申请
通过前两步考试后，学生即将进入到住院医师培训阶段，学生需要根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩报名各大学医学院附属医院或医学中心的相关学科。
全美医师资格考试的最后一步（step 3）需在住院医师训练结束时进行。只有通过以上三步全美医师资格考试，才能有资格成为主治医师（也就是实际意义上的医师），并申请各自感兴趣的医院从事独立的临床工作。
住院医师培训是毕业后医学教育的一个重要组成部分，在这个阶段，根据培训计划，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到某一医学专科领域中合格医生所必需的知识、技能和态度。
在美国，住院医师培训地点多选择在有条件的大医院中进行，全美有1700所医院接受住院医师培训。住院医师培训计划，每年5月由毕业后医学教育联合委员会召集会议，并由医学教育委员会认可，决定下年度全国住院医师培养计划，汇编成住院医师培养计划指南（Directory of Residency training Programs)，向全美以及国外医学院毕业生提供训练职位。
培训职位的选择根据毕业生的志愿采取自愿申请制度，然后医院面试决定是否给予职位，这步称为match program。申请者有首选专业和第二选择专业，每一名毕业生平均要向26家医院申请。
对首选专业，平均要接受10家医院的面试，从提出申请到得到面试通知的概率为63%，各家医院对首选专业拒绝给予面试的概率为20%。某校毕业生能在全国著名医院竞争到多少住院医师席位是衡量该学校医学教育质量的重要指标。

佳蕙淼淼

住院医师培训阶段
美国，住院医师的培养具有较广泛的基础而不提倡过早专科化，几乎所有医学毕业生都要接受至少三年的住院医师培训，某些专业长达8年。
第一年为实习医师，完成第一年的教育后参加执照考试。拿到州政府的医师执照并可开始行医（其实就是有行医资格而已，有一些处方权），其后可根据本人意愿与专业需要继续进行住院医师培训，各专业培养年限大致如下：

内、家庭、儿、理疗、麻醉、放射	3年专科
皮肤、神经、眼、精神	1年内科+3年专科
耳鼻喉科	1年外科+3年专科
心脏、血液、消化等	3年+2年
普外	4-5年专科
骨、神经外、泌尿	1-2年普外+3年专科
整形、胸外、结肠外科	5年普外+3年专科

佳蕙淼淼

住院医师的工作时间：目前已不实行24小时住院制，第一年住院医师每隔1至2天值班一次，高年资住院医师每隔2~3天值班一次，住院总医师值第二值班。住院医师的工作时间较长，10到14小时负责制，没有周六周日，实行值班轮休制度，平时作息时间一般从早7点半到晚10点半。
每天上午住院医师带实习医师和见习医师查房，主治医师隔天查房，中午或下午均有各种学术活动，晚上是住院总医师查房，周六有小讲课，周日值班制。（各医院基本上一致）
以前一名外科住院医师每周通常工作110小时，相当于1周工作7天，每天工作15小时。上次华盛顿大学医学院院长到医院讲课的时候就给我们说他当住院医师的时候就是一周工作100到110小时。
1989年，纽约州卫生部门在美国率先开始执行严格的规定限制住院医师的工作时间，即“405规则”，以保障住院医师有适当的休息时间。
这个规则限定住院医师每周工作时间不超过80小时，每次连续工作的时间不超过12小时，每个班之间至少间隔8小时，每周至少有1次24小时连续休息的时间。
在过去的几年中，纽约州卫生部门为监督这一规定的落实，采取了多种强有力的措施，如不作预先通知检查医院，鼓励住院医师坚持每天记录工作时间，每半年进行一次不记名的调查等。
同时，在全美国，因为住院医师工作时间过长、过度疲劳而造成医疗错误的情况也引起了广泛关注。
住院医师实际上仍是一名学生，除了完成临床工作外，他们还有一套所在专业培训计划。我们以普外住院医师为例介绍其五年的培训流程。
第一年：实习医师（intern）
进院第一星期是上课，主要介绍临床工作注意事项，熟悉医院情况。然后填写各种表格，做体格检查，要通过第一部分BLS(基本生命支持)培训，也就是教住院医师怎样做心脏按摩、人工呼吸、气管插管等技巧。
此外，实习医师还要通过第二部分ACLS（高级生命支持）培训，学习抢救患者的标准化方法，必须按顺序进行操作，以后在医院碰到紧急情况也必须按照规范及标准化方法去做，这样住院医师进了临床后，处理或抢救患者就知道第一步、第二步要做什么了。
外科医师也要通过ATLS考试，以后遇到重伤患者时，让住院医师知道什么时候该抢救，或在急诊室什么时候要给患者打开胸腔等，知道怎样用标准化方法抢救患者。
第二星期进入临床培训，由总住院医师领导。实习医师主要任务是管理住院患者，值班时在病房，不值班的时候要去手术室，每周有1—2天要去门诊，门诊患者看完后必须经过主治医师过目修改。
做完第一年住院医师，通过第三部分（Step 3）美国医师执照考试，就发行医执照，可以自己开诊所，但是只能看最简单的病，不能在医院管理患者。
二年级住院医师
培训内容基本和第一年的差不多，但工作难度比第一年有所增加，而住院医师做事的效率也提高不少，处理患者自信心增强。主要去ICU及一些专科病房（小儿外科、创伤外科、移植、整形烧伤、胸外科等）进行轮转。
三年级住院医师
开始做急诊会诊工作。患者进医院，首先由急诊室医生把患者所有的病史、体格检查、特殊检查等诊断先做完后，然后由第三年住院医师决定急诊患者是进手术室还是进病房，刚开始很难掌握。此外，三年级住院医师要主刀中等以上手术如胆囊切除、***切除等。不具体管外科住院患者床位，但要管理会诊的患者。
四年级住院医师
开始做住院总医师（chief resident）工作，包括做四个月的创伤外科住院总医师、四个月的血管外科住院总医师，另外四个月有些医院会选择做小儿外科住院总医师，或者普外科的住院总医师，或者胸外科的住院总医师。四年级住院总医师主要是为五年级普外科的住院总医师做准备，没有第五年普外科住院总医师权力大。
第五年做住院总医师
必须做普外科住院总医师，包括排值班、排手术、查房、主刀较大的外科手术，任何手术只要住院总医师想做都可以参加，另外还要管理低年住院医师、负责看自己的患者、选择病例作教学材料、查房、负责死亡病例和并发症的讨论等工作。
外科训练强度大
手术是外科医生训练的最重要部份，在住院医师期间主刀的手术要达到一定数量。外科住院医师要求主刀达到500例，每种手术也都要达到一定数量。完成50%以上的手术过程才算是主刀。
主治医师放手让你做多少是主治医师对住院医师的信任度，住院医师要知道患者病史、手术指征等，主治医师会问为什么要做手术等问题，如果回答不出，就不能做主刀。
住院医师手术操作好，患者管得好，主刀机会就多。住院医师还要将手术记录做录音，打印出来，让主治医师修改。在总住院医师期间至少要主刀手术150例。在美国对外科医师不但要强调操作技能，还要住院医师懂得基础医学知识、临床知识、重症监护、手术指征、术前准备、术后处理和并发症等的处理。
住院医师的考核很严格
住院医师培训结束后最重要的是要通过专科考试。在培训期间每年都要参加全国统考和模拟口试，为专科考试做准备。
模拟口试每年都不一样，第一年比较简单，第四、第五就要问每一步手术是怎么做，包括解剖结构等都会考。这是检查住院医师每年学习情况，同时也是检查医院教学质量的指标。
住院医师考得不好将被淘汰，而其培训的医院也会受到警告，如警告无效将被取消带住院医师的资格。因此，医院对培训住院医师工作非常重视。
教学和查房：每周的必修课
医院每周有一个半天教学查房和病例讨论，一般第一步是死亡病例讨论和并发症讨论，必须用1至2个小时才能完成。
然后主治医师作教学查房，先由总住院医师选择有教育意义的病例，具体查房时问的问题很多，一般先从第一年住院医师开始回答，回答不出就由上一级医师回答。
教学查房时除值班医生外其他所有医生都要参加，手机和拷机全部要关掉。所有病例都由总住院医师开始介绍，参加者都可以提问。总住院医师必须事先知道所有病历资料，如果提的问题总住院医师都不能回答，就会通知下周再进行讨论。
医师收入到底有多少？
在美国医院带教一名住院医师，政府每年给教学医院10万美元。一部分是用来发住院医师的薪水，一般住院医师每年薪水3至4万美元；另外一部分钱是用来为住院医师买医疗保险、支付培训费用，如每年安排住院医师外出开会的花销等。
每年收入3万至4万美元在美国是很基本的工资，还要缴税等，在住院医师期间月薪在2千美元左右，基本能维持生活。内科医生或家庭医生一般每年在十几万美元，普外科住院医师培训结束后第一年年薪基本有20万美元左右。专科医师年薪稍高一些。 【数字仅做参考】
毕业后的去向：自由选择空间大
普外住院医师毕业后，可以选择去比较好的专业或单位工作，但必须先到一些有知名度的学校或医院去做2年，积累好的经验；其次也可以直接私人开业，不须另外训练，工资稍高一些；还可以进入普外科专科训练，先要在普外科训练，通过普外科专科考试，做完普外科总住院医师，才能进入专科训练。普外科培训结束后可以选择做胸外科、整形外科、血管外科、手外科、肛肠外科、创伤和重症监护的专科医师。
美国的专科考试：找工作的通行证
在美国如果没有通过专科考试，基本上是找不到工作。首先要持有本州的行医执照，也就是要通过第三部分美国医师执照考试，通过住院医师培训，达到规定的主刀手术数量，才能参加专科考试。
专科考试包括笔试要考4小时，共350道选择题，口试要通过3组考官的考试，每组有2—3个主题。内科专科考试不一样，只有笔试，基本上考500至600道题。要成为一名心脏外科专科医师，要通过基础医学、临床技能、医师执照、普外科专科笔试、普外科专科口试、心脏外科笔试、心脏外科口试共7个考试。
监督医师训练的美国毕业生医学教育鉴定委员会ACGME提出了与“405规则”非常近似的规定，并于2003年7月7日起，在全国所有的教学医院开始执行。规定提出，住院医师一周工作不得超过80小时，而且值班之后必须休息10小时。