德国医院感染控制中的清洁消毒灭菌和生物安全

沧浪之水

我有幸曾于去年参加了赴德国医疗机构医院感染管理工作参观学习团。全团共11人，分别来自上海、山东、江苏、深圳、浙江的医院和疾控部门。
　　本次赴德国参观学习的重点是医院感染管理工作。在德期间，我们参观了全德国医学院校中排名前五位的3所大学的附属医院：弗莱堡大学附属医院、海德堡大学附属医院和蒂宾根大学附属医院，以及一家奥芬堡地区医院。现场参观了医院的中央供应室、ICU、实验室等重点科室，听取德国医院感控专家全天的专题讲座，交流和探讨了目前国际上普遍关注的“小卫生循环”的理念与实践。通过现场参观和座谈交流学习，我们了解到德国医院在院感管理上的先进之处，目睹了德国人工作的严谨性和管理的科学性，也留给我们深深的思考：中国的院感管理应如何去赶超发达国家的管理水平，如何为患者的诊疗安全保驾护航。
　　德国医院中央供应室的管理特点：
　　1、树立“大卫生循环”与“小卫生循环”理念
　　--关键物品送中央供应室集中处置，每个科室配备自动便盆、尿壶清洗消毒机
　　科室的关键物品（高度危险的医疗用品）、半关键物品（中度危险的医疗用品）需要采取灭菌与高水平消毒的属于“大卫生循环”范畴，如复用的手术医疗器械、呼吸管路、内镜等均送达CSSD集中处置。而便盆、尿壶等非关键（低度危险的医疗用品）物品只需要清洁与低水平消毒，因此属于“小卫生循环”范畴，由各科室自行处置。
　　为此全院每个科室都配备了自动便盆、尿壶清洗消毒机，实行污染倾倒、盛器清洗与消毒（热力消毒）一步完成。特别要提的是，各病房的便具清洗消毒机都是根据房间大小与规格进行个体化设计与安装的。“小卫生循环”处理的房间面积小的不到2平方米，大的10平方米都有。
　　而我国目前还没有这种明确的工作区分，医疗卫生用品的复用管理比较混乱，各个医院都有各自的做法，一些科室盲目追求“小而全”，因此出现一家医院内有多处的“小供应室”的现象。还有我国大多数的医院虽然采取患者便具专人专用，但便具的清洗、消毒（常采用消毒剂浸泡消毒方法）不到位，尤其是倾倒过程中可能对人员、环境产生污染，存在着严重的感染隐患。
　　2、科学管理，过程验证
　　--建立标准化的器械清洗消毒过程验证体系；每只灭菌包带有条码跟踪系统
　　德国医院非常注重过程验证，如CSSD首先建立器械清洗的标准化程序，对各类器械的自动化清洗程序、采用何种清洁剂清洗、何种清洗消毒机，都进行科学的、标准化的过程验证（注：由第三方认证机构来实施）后，医院只要严格执行验证程序，不需要常规开展器械清洗质量的监测。对于灭菌物品，同样采取了过程验证方法，每只灭菌包只有包外化学指示胶带，以区别该包是否有效暴露于湿热灭菌。每锅次灭菌时安置一个过程挑战装置（PCD），当一个批次的灭菌程序完成开锅后，首先检查PCD是否合格。一旦PCD通过监测，则该锅灭菌包不论有多少全部放行。手术室人员在打开灭菌包时可放心用于手术。但灭菌出锅时每只包都带有条码跟踪系统，便于日后的质量追溯与查询。
　　我国目前尚未建立医疗器械的清洗与灭菌过程验证体系。我国三级医院的CSSD在硬件上几乎与德国医院没有差距（除自动化物流系统以外），但是软件方面，尤其是质量过程验证、操作标准化管理与德国医院存在较大的差距。
　　3、标准化与个性化相结合
　　--配备齐全的打包台，器械包配照片
　　每家医院的CSSD都为每位打包人员配备了打包台，每个打包台都配备了打包所需的附属用品与设施，如带光源的放大镜、润滑剂、利器盒、手消毒剂等，电脑是必须的。打包人员是根据电脑提示进行器械包装，各包器械不仅有器械名称，还配了该器械的照片，便于打包人员正确挑拣器械；对于特殊的个性包，则在该包的备注栏内有红字标注的器械名称、器械照片与生产厂家。
　　而我国一些医院的CSSD的打包台比较简陋，打包内容物挑拣靠个人经验或纸质卡片提示，尚未进入标准化管理模式。
　　4. 取消灭菌包布质材料
　　我们所到的德国医院全部取消了布质材料作为灭菌包的包装选材。无菌物品存放间所看到的灭菌包中硬质容器、纸塑复合袋与无纺布各约占1/3的比例。硬质容器、纸塑复合袋具有良好的细菌屏障，因此存放时间比较长；而无纺布的细菌屏障则略低于前两种。为此，德国医院对无纺布包装的灭菌包在灭菌后再套上一只清洁塑料袋，以提高其细菌屏障水平，从而使该灭菌包的存放时间延长至18个月。由于采取上述3种方式包装的灭菌物品对灭菌后的存放环境条件要求大大放低了，因此我们在进入CSSD无菌物品存放间时，医院允许我们不做任何个人防护。
　　5. 自动稀释清洁剂
　　清洗人员在配制清洁剂的稀释溶液时，不是采取人工剂量、配置的方法，而是统一采用自动稀释系统。清洗人员只要按下按钮即可获得按要求配置的标准溶液。而这种自动剂量控制装置，我们所参观的医院的各个科室均可看见。由此可见德国人的严谨。
　　而我国一些医院配制这类清洁剂通常都是“毛估估”的，即使采用了量具也是非常随意的。从德国人的严谨作风中可以看到，质量是从点滴做起的，细节是决定胜败的关键。
　　重症监护病房（ICU）：体现科学、严格和人性化管理
　　我们所参观的ICU是内科重症监护病房（MICU），该MICU拥有20张床位，但配有60名医护人员。病房需要经许可后方可进入。
　　MICU 的病房均为独立的小间式，一般可以入住2位患者。病房没有应用空气洁净装置，而采取机械通风、自然排风，窗户可以根据需要开关。每间病房有一个洗手水池，水池边放置了各种手卫生用品。洗手池的最大特点是不带溢水孔（可有效减少水生细菌的滋生繁殖），吸墙安装（便于日常清洁卫生与维护）。患者在诊疗护理操作过程中需要隐私隔离时，不使用布质围帘，而采用便于清洁消毒的硬质折叠式屏风。由于MICU大多为长时间卧床患者，医院将患者病床正上方的天花板漆成了有趣的彩绘图案。
　　ICU内安装用于“小卫生循环”的设备。该病房所有患者所使用的便盆（带盖）、小便壶均采用不锈钢制作，患者使用后直接送达“小卫生循环”处置间，污物的倾倒、冲洗、消毒（热力）、干燥一步完成，全过程仅为7、8秒钟。这种处置方法也有效保护了处置人员与周围环境的生物安全。这种“小卫生循环”设施在医院比比皆是。
　　ICU病房的抢救设备齐全。我们在病房看到一张标配的ICU病床，床头、床边挂满了各种抢救用辅助设施，有诸如血氧分析仪、超声检查仪等，便于患者抢救与临床应用。
　　临床实验室：生物安全放第一位
　　德国医院的临床实验室给我留下的第一印象是标本必须装在不同颜色的袋子里。
　　实验室需获准方可进入。在门口等待的过程中，我们发现科室或门诊送检的标本都被装在不同颜色的塑料袋中，标本接收室门口还放着大量手提式小箱子。当我们进入实验室内部时看到，整个试验区域卫生整洁、设备摆放有序。在血液检测实验室深入参观后，发现以下特点：
　　医院规定所有来自临床或门诊送检的生物标本都必须装在红色、黑色、蓝色和无色4种不同颜色的塑料袋中，以区分标本是来自门诊、急诊还是病房，以及需要特别时间、还是常规时间内出具检测报告。而这种规定配有图解，并张贴在标本接收处，便于收样人员将送检标本进入不同的检测流程。
　　实验室非常注意实验室生物安全问题。医疗废物管理严格，剩余的标本丢入专用的塑料废物转运箱后，加盖送达医院废物收集中心。实验室操作台上到处可见利器盒与收集废弃接种工具用的塑料袋，便于实验人员操作时随手丢弃，而不会出现医疗废弃处置的“二传手”现象。如需送往他处检测的标本，则要求该标本装入我们在实验室门口所见到的生物安全标准运送小箱子内运送，以防止发生生物安全事件。
　　实验室内除了设有多个洗手水池，配有各种手卫生用品外，在试验区域还配有紧急淋浴与冲眼装置，以及急救箱等，并标有醒目的标记。该实验室还拥有一间冷库，约有七、八平方米，存放大量试剂和标本，但清洁与污染的标本被分别放置在两侧的货架上。
　　环境清洁与床单位终末清洁：细致入微
　　德国医院非常注重患者病床的床单位终末清洁，以及病房内环境表面的清洁工作，最大限度清除患者在住院期间可能污染环境与用品的病原微生物，以减少医院内交叉感染的发生，保证新入住患者的诊疗安全。
患者出院或转院等原因离开病房，清洁人员便将病床推至专用于清洁病床的区域，对病床进行彻底的清洁消毒，所有纺织类用品均更换送达洗衣房，包括枕芯、被被褥等均采取清洗消毒（热力法）；床垫更换具有防水功能的防护罩。清洗区还有一台病床“翻滚”设备，可以将病床整个翻转过来，以方便清洁人员对病床背面、床脚等处的清洁与消毒。德国医院对一张病床采取如此彻底的终末清洁，令我们深感惊讶。
　　近年来，国际医院感控界十分关注患者诊疗区域内环境的表面清洁消毒工作，尤其是用于环境清洁的工具的清洁与消毒问题。有多项研究表明，如果清洁工具使用、清洁与消毒不当，反而会成为医院内病原微生物的传播工具。为了防止这类事件的发生，我们在一家德国医院看到，环境清洁用的推车装载着大小规格不一、颜色不一的塑料转运箱。
　　在清洁车的最上层摆放着红、黄、蓝3种颜色的塑料转运箱。每位清洁人员进入病房执行清洁工作时都要严格执行，清洁卫生间：应戴红色手套、用红色抹布，一间使用一块，用后丢入回收袋内；清洁患者床单元表面：戴黄色手套、用黄色抹布，一床只使用一次，用后丢入回收袋内；清洁病房其他一般环境表面：戴蓝色手套、用蓝色抹布，一间使用一块，用后丢入回收袋内。拖把头可以脱卸，如清洁普通病房的地面后，可直接清洁卫生间的地面，然后必须更换拖把头；如进入病房后先进行卫生间清洁，则须更换拖把头后，再清洁病房的一般地面。使用过的抹布、拖把头统一送达洗衣房，进行清洁、消毒（热力）、干燥后备用。院方上述这番介绍又令我们所有人赞叹不已。

禅静思语

跟着版主的体会一路看下来，颇有感触：
1、我国盲目推崇“一次性便盆”，既有收入、又省事儿，以至于省到病人自己使用，病人自己消毒——实际上，病人自己最多清洗一下子。
2、我们活学活用，太“活”了，以至于没有标准，只会“变通了”。
3、有谁愿意在细节管理上下功夫呢？惰性使然！
4、我们更多的是在考虑自己的成本：一个塑料袋要多少钱！
5、德国人的严谨体现在方方面面：竟然有医院配套使用的消毒剂配制装置，我们有吗？即使有，多少家愿意有舍得去购置这个不产效益的机器呢~~
6、说到底，还是执行力的问题！
7、国人的卫生习惯、就医环境等往往使人忽略了最基础的清洁工作。       
发达国家与发展国家差的不只是硬件，还有意识、观念。
说到底

明玥

我国医院无论硬件，还是意识和观念，从县级医院开始往上一级比一级就有很大差距，与德国医院的水平相比心理落差很大。国家和人均经济比不上，其他很难上台阶。即使强行推行，多是应付检查。

淡淡

德国人以严谨和认真闻名，从老师的帖子也看到了。除了羡慕还是羡慕，他们清洁工人不同区域分不同颜色的手套这点还好，可以学习。

玉萍

学习了老师的文章，感到我们与德国的感控水平差距很大，除了硬件之外，国人的严谨和求实精神还更应该认真向人家学习。我们在很多情况下容易被应付检查牵着鼻子走，做事不踏实、应付差事的情况比比皆是，确实要学习人家！

gfm4615

学习了老师的文章，感到我们与德国的感控水平差距很大,需要从领导开发，改变观念，加强执行力。

四叶草

在清洁车的最上层摆放着红、黄、蓝3种颜色的塑料转运箱。每位清洁人员进入病房执行清洁工作时都要严格执行，清洁卫生间：应戴红色手套、用红色抹布，一间使用一块，用后丢入回收袋内；清洁患者床单元表面：戴黄色手套、用黄色抹布，一床只使用一次，用后丢入回收袋内；清洁病房其他一般环境表面：戴蓝色手套、用蓝色抹布，一间使用一块，用后丢入回收袋内。——值得借鉴！

康熙字典

好文章，另一个角度看感控问题，值得国家有关部门反思。

cjl燕子

好的仪器、好的流程、好的效果，需要的是经济和文化的支持，发展中的我们还有很长的路要走。

平定天下

呵呵！国情可以解释，管理理念是最大的障碍，为什么盖大楼、买设备就会容易通过呢

09078

医院感染管理体系决定其高度与变革。差距的认识与实践不能等同。

safihu

清洁的细节没有仔细认真的管理和硬件支持怎么可能达得到。我们现在的各项工作应付的成份的水份太大太大，我们现在多重耐药菌隔离措施。。。。。。真有多在实效吗。

safihu

非常想知道国外的“山区卫生院”的消毒供应？

ansenxu

疾控人员去学习了，然后呢？然后就木有然后了，下面原来什么样还是什么样。。。

土水木

谢谢楼主分享，努力学习。

zhaozhulan

学习了，值得借鉴，谢谢版主

xd6185623

学习了                    

宫圆圆

学习了，值得借鉴，谢谢版主

张迎春

谢谢楼主分享，努力学习。

感控微尘

环境清洁与消毒质量与院感的关系密切，我们真应学习德国的先进方法，但首先要学习其做事认真的态度