分享：四川三级综合医院评审现场方案

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（1）
一、集合07：30进病区（环境）
1.各处表示、消防标示；
2.患者权益图文介绍；
3.病房过道扶手；
4.消防灭火装置；
5.防跌倒标示；
6.厕所味道、清洁情况、防滑垫、应急呼叫装置；
7.垃圾箱摆放，有天盖；
8.工作人员佩戴胸牌，戒烟劝导员牌；
9.房间隔帘；
10.禁烟标示、宣传物；
11.门禁使用，是否损坏；
12.观察手卫生依从性；

二、08:00参加医护共同晨交班
1.各种交接班制度执行情况；
2.人员有无迟到‘
3.交接班内容是否符合要求；
4.参看近2月值班表；核对执照；
5.护士长查看危急值登记表，当日有无危急值报告，记下床号、接电话人员、当时值班人员，接受访谈；
6.查看交接班记录本；
7.住院总准备至少10份病历(＞30天住院、二进宫、重返病人、近期从ICU转回病人、急诊病人）；
8.准备科室质量与安全管理小组记录本、疑难/死亡讨论记录本，等各种资料。

三、08:30—09:00查房
查房正规否？对交接重病人无重点查房？有无床旁交接？观察手卫生依从性、隐私保护制度（医疗组长2名）；手卫生内容（住院医生4名、护士2名）；
观察各种垃圾丢弃的方法；
访谈病人：对患者权益知晓度：有无安全、戒烟教育，是否对服务满意等；
观察收治病人数，了解全科医护人员人数、构成（主任、护士长访谈）；
访谈医师3人、护士3人：十三条核心制度、病历书写、会诊、首诊负责、疑难病例讨论情况如何；访谈医师3人；十大安全目标、核查病人身份方式、沟通情况；
危急值有哪些，报告流程；考证护士3人，住院医师3人BLS；有无专项培训，“三基”内容有哪些？什么时间培训的；谁培训的？

四．09:00—09:40查看病房抢救设备、物品柜、药柜
1.查看抢救车摆放位置（各楼层）、各项药品的摆放位置：清单数目与记录；请护士展示除颤仪、ECG、等使用情况，了解谁维护、查看维护记录，交接班记录；
2.药柜中药物摆放情况：标示、药浓电解质；听看们精麻药品，双门、双人、双锁。各抽屉打开看有无“过期药品(包括病人床头柜）、询问护士长办公室护士如何管理过期药物流程；基数药品管理流程；口头医嘱；询问护士长、住院总、主任：病房应急培训等情况，如有重大抢救，人力资源如何调用，抢救设备等？

五．主任、护士长访谈
1.科室管理小组成员、职责、开会次数；
2.任意列出两种使用过的管理方法学；
3.科室质量、安全目标是什么？如何监控
4.提供两个PDCA案例；
5.十大安全目标、平安九条；
6.病历书写如何进行PDCA；
7.重大不良事件“根因分析”如何落实到个人；
8.各方面有无培训，计划如何？
9.有无鼓励患者主动参与质量安全措施；
10.抗生素如何管控，书写如何管理；
11.医院管理；
12.本科室有无精麻药品，如何管理；
13.临床路径管理、单病种、分析结果如何？
14.对医师的医疗技术高风险分级授权，科室评价指标有哪些？是否有考试再授权？
15.科室有哪些二、三类技术？如何授权、评估科室的新技术。GCP等有无管控监督措施？有无方法医疗技术损害的措施和方案，是否通过伦理？
16.各级授权、三基三严培训科室如何管理，如何防止越权行事等；考PCR；
17.病房各级指标如何；
18.三超用药管控；
19.院感暴发、流行管理；
20.指南规范、培训考核、运行；

六、
   1.十三条核心制度、十大安全目标；
   2.平安九条、CPR、火灾后电话及流程；
   3.药物不良反应和不良时的区别；
   4.科室质量指标？科室管控？
   5.什么情况（5种）情况下洗手，七步法；
   6.三级查房的意义；
   7.特殊情况下医嘱、意识不清情况下如何核定病人身份；
   8.科室有无“三基”培训计划，如何做。什么时候进行培训？
   9.围手术期应加强开展的工作？（医患沟通表、知情同意书、术前小结）
  10.对科室成员分级授权？职责是？
  11.Timeout校对的信息，如何做？
  12.科室有哪些临床路径和单病种，完成情况如何？谁来管理？
  13.什么是院感暴发流行？如何应急对待？
  14.病人入院评估是什么？
  15.临床危重病人处理流程，有哪些属于必须报告的危急值？
  16.抗生素分级使用是否授权？预防性使用抗生素的重点是什么？
  17.是否知道基础药物优先使用制度？
  18.有无三超用药，为什么？应查什么流程？
  19.工作中哪种情况下要启动病人知情同意签字？
  20.新技术申报流程及管理流程？

（2）
一、有无医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创操作等）管理操作与措施。
二、有无重点部门（急诊室、手术室、血液室、内镜室、导管室、ICU）的管理操作与措施。
三、有无针对主要风险制度相应的制度、流程
四、风险防范预警通告信息，预警核实

（3）
一、急诊急救（科室急救培训）、急救设备
1.有急诊收治流程、绿色通道。
2.急会诊时限＜10分钟，有先抢救后付费好办理手续的规定；对“三无”人员、病人无陪伴无意识病人处置的流程；有对可疑呼吸道感染病收治流程；
3.院内急救流程（Tel：85422120），现场急救方法、抢救时医嘱管理等；
4.有大、重点病种紧急会诊和优先入院抢救规定、流程。急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等；
5.专人保养急救设备、完好率100%。知晓应急调用抢救设备方法、流程；
6.急诊病人情况，急诊与病房信息资料传递方法，病人交接等。

评审方式：
1.现场查勘除颤仪：电筒、简洁猴精、呼吸机、心电监护仪等完好的状况，是否专人保管、保养登记。
2.BLS考核：3医师、3护士、1保洁、1中央运输；
3.访谈主任、护士长，6大重点疾病收治绿色通道及救治流程。重点疾病有无登记？总结分析、反馈和改进？
4.资料检查：
  1）急救设备保养登记；
  2）BLS培训记录；
  3）急诊病历1份、计算各部分时间；
  4）管理小组会议记录本、重点疾病记录本；

二、临床路径及单病种质量管理与持续改进。
1.科室有临床路径和单病种实施小组管理员、所有人员明确科室临床路径病种和单病种具体内容。
2.临床路径多学科共同制定，有修订，有知情同意制度，有专项培训和考核、有科室对实施效果评价分析（住院日、诊疗效果、30日内再入院率、再手术率、并发症等依从性分析监控指标）费用成分分析。
3.对单病种有监测规定和程序。
4.对医务人员和患者满意度调查，总结分析影响路径因素、改进；

评审方法：
1.科主任、护士长访谈：
  1）你科有哪些疾病纳入路径管理？单病种？
  2）路径病例依从性？管理小组成员？路径管理员及职责？
  3）路径完成多少例？总共多少病人符合纳入标准？
  4）发现什么问题？各指标情况如何？如何改进？
2.医疗小组长和住院医师各1名访谈；
  1）科室路径病种及内容；
  2）执行过程中有什么问题？是否促进了质量管理？如果有，科室有无专门分析和解决的措施？
3.资料查阅：
  1）开展、分析、管理记录；
  2）抽查两份路径病人，对照路径执行情况（急抢救病人知情同意）；

三、医疗质量管理、制度执行、考核（科室质量安全管理小组）
1.十三条核心制度、内涵，重点在首诊医师负责制度、疑难/术前讨论制度、死亡讨论制度、交接班制度、分级医疗、会诊等；
2.科室管理小组明确医院对各质量指标要求，讨论分析科室和医疗小组完成情况，对异动指标PDCA；
3.对全员进行培训、考核、记录、包括病历书写、会诊、分级医疗等；
4.抗菌药物、输血管理。分析、反馈、整改、效果、院总；

评审方法：
1.访谈科主任、护士长
  1）科室质量与安全管理小组多久开会一次、主要内容，最近一次开会内容？每个人是否知晓岗位职责。
  2）科室管理具体监控如何进行？奖惩措施？
  3）提供2个PDCA;
2.医师3人、护士3人访谈；
  1）十三条核心制度；
  2）是否知道科室及各组医疗目标达成情况；
  3）有无科室组织专项培训，尤其是病例书写培训？
  4）科室对病例质量管理措施有哪些？
  5）平急诊时限及人员资质要求、流程？
3.资料查阅：
  1）疑难、术前、死亡、交接班本，按规定记录否？质量如何？
  2）抽查5份病历；
  3）科室管理小组开会记录，有无对质量安全指标进行分析？有无整改措施并实施？

五、指南、规定制定、培训考核和执行。
1.有疾病“指南”及“规范”（卫生部下发）、并严格执行。
2.有全院针对“指南”及“规范”培训考核；有分析和修订；

评审方法：
1.主任访谈：
  1）有多少“指南”及“规范”？
  2）是否经过培训考核？
  3）如何检测其执行情况？
  4）有无分析和进行修订？再培训？
2.医生2人访谈知晓情况；
3.资料查阅：
   1）“指南”及“规范”
   2）培训记录
   3）科室管理小组分析记录

六、“三基三严”训练
1.“严格要求、严密组织、严谨态度”、“基础理论、基础知识、基本技能”
2.根据不同类型、不同层次人员设定不同“三基”培训计划和内容。
3.有实施培训和考核制度：覆盖率100%、考核合格率100%；

评审方法：
1.科主任、护士长访谈；
  1）何谓“三基三严”？
  2）有无培训制度？计划？实施情况？
  3）CPR操作流程。手卫生操作时间（15”）
2.医生2人、护士2人访谈；
  1）科室对各级人员有无“三基”培训规划？知不知道具体流程和要求？有无考核？
2）“三基三严”内容；
3）什么时候洗手？七部洗手法；
4）BLS步骤；
5）门诊能否开具特殊使用级别的抗生素？特殊级别抗生素使用管理办法？
6）输血指针？输血过程中应注意哪些事项？（指针，含血量与审核人关系，标本采集、取血及输血校对哪些信息？不良输血反应和记录实际过程。）
3.资料查阅：
  1）科室“三基三严”培训内容，分层培训，时间表；
  2)培训记录、考核记录；
七、医疗风险防范（十大安全目标执行情况）
1.“十大”安全目标内容、上墙；
2.对救助患者（住院病人：住院号）（急诊病人身份证）（门诊病人：就诊卡号）唯一、身份识别管理。
3.严格查对制度：在标本采集、给药、输血、放射科照片、有创操作前，患者身份由腕带、姓名、年龄共同校对。
4.对模糊质疑医嘱，紧急情况下口头医嘱的效验登记流程；
5.术前安全核查、术前准备手术部位标示；
6.手卫生；
7. 特殊药品（精麻毒、放射性）药品管理制度：专区存放、标示、双人、双锁；病房药柜管理（药浓度、电解质、化疗药物等）标示、摆放。相关人员知晓。
8.药品安全监测制度；上报严重群发不良事件、登记；
9．临床药师向医师、患者提供合理的用药知识；
10.危急值管理制度、执行；
11.防跌倒、坠床、压疮发生；病房有走廊扶手、厕所有防滑垫、标示、床档、高危病人床头标示；
12.妥善处理医疗安全（不良事件、主动上报：无责）途径知晓、流程知晓；
13.重大不良事件根因分析；
14.患者主动参与医疗安全：健康教育、鼓励患者主动参与。（身份识别、手术部位确认、药物使用、过敏等）
评审方法：
1.        科主任、护士长访谈：
1）对纠纷处理流程？分析总结？根因分析？PDCA？落实个人？
2）对各项目有无培训，实施情况，频率？反馈？
3）有无鼓励患者主动参与医疗安全具体措施？
4）手卫生依从性？培训？
5）科室药柜中有哪些高危药品？
2.医生3人、护士3人访谈：
  1）十大核心安全目标；
  2）身份识别？查对方法？
  3）Timoout？查对方法
  4）术前准备内容有哪些？
  5）危急值管理流程。
  6）不良事件上报流程；
  7）在病人无意识、婴幼儿时的身份核查方法；
  8）术前核查及术前准备有哪些内容？
  9）防跌倒，坠床、压疮是否有评估制度，处理流程？
  10）在科室有什么特殊药品，高危药品管理内容？
  11）口头医嘱什么时候进行？在抢救病人时成员如何？
3.病人访谈：有无人告知健康教育内容，主动参与安全？
4。资料查阅：
  1）科室不良事件报告登记本；
  2）科室纠纷登记、分析整改记录；
  3）病人培训记录、员工培训记录
  4）从“危急值”登记本反查病历记录1项；
  5）外科5份病历看术前准备，知情同意签字情况、手术安全核查表登记情况、手术风险、麻醉风险评估表完成情况、输血等知情告知签字情况。
  6）提供完整的PDCA两份
5.现场查看：
1）查房时手卫生执行情况；
2）处置身份核实情况；
3）药柜管理；
八、医疗技术准入与管理及伦理审查（GCP、新技术、手术分级、抗生素分级管理）
1.医护人员依法行医（有执照）
2.***，三类医疗技术及新技术、项目审校：进展报告、有无防范医疗技术损害的措施及预案；
3.伦理通过审查；
4.技术准入制度执行；
5.一、二、三级技术管理、分级分类管理；重点是二、三类技术和高风险技术。
6.新技术、GCP病人知情告知、风险防控方案；
7.手术、麻醉、介入、腔镜人员的授权？定期评价，再授权
评审方法：
1.科主任访谈：
  1）本科室有哪些涉及到技术管理？如何评定人员授权？
  2）本科室有多少GCP项目？执行有无监管？
  3）本科室有哪些新技术？是否通过各项审核？
2.医师护士对分级的了解，有无越级行为？如何管理？
3.资料查询
  1）查看科室技术档案，新技术有申报审批、进展报告、有无防范医疗技术损害的措施及预案？
  2）新技术、GCP、***是否通过伦理审查等批件？
九、医疗资质授权（技术授权、手术、抗生素、抗肿瘤药物、激素、血制品、营养分级授权）
1.有无医疗人员分级授权档案，实时更新，标准审核；
2.有培训，改进职责明确，知晓率100%

评审方法
1.        访谈科主任、医疗组长2名，主治医师2名，住院医师2名。
1）科室内授权项目有哪些？各人知晓情况？
2）如何管理？有无越权行为？如何规避？
2.        资料查阅
科室授权档案；
查病历有无越权手术、操作？（抗生素、手术、介入、内镜、抗肿瘤）
十、患者合法权益
1、有保障患者合法权益相关制度：知情权、受教育权、隐私权；
2、患者知情同意内容：对病人、近亲属、授权委托人告知病情、会诊方案、措施、风险、不同方案选择、对手术、麻醉、高危诊疗操作（介入、内镜）特殊诊疗（化疗）、输血、贵重（自费）、耗材（内置物）等应书面告知。取得同意并签字。
3、对患者评估和要求：在急诊、ICU、术前麻醉、手术风险、出入院、专科等均需对患者评估、护理对坠床跌倒、深度血栓形成、精神异常（自杀倾向）等评估，由具有资质的医生护士完成。
评审方法：
1、科主任、护士长访谈：
1）有无保证患者合法权益的制度？内容？
2）科室如何管理制度执行？
2、医疗组长2人、住院医师3人访谈：
3）在工作中哪些情况涉及病人知情同意？如何做？
4）有无科室对全院知情同意方面培训？什么时间？
3、资料查询：
1）查阅5份病历（对外科手术病人），知情同意是否完整。
2）        是否对患者进行评估？
3）        查看培训记录。
4、护士3人访谈：
1）有无病人进行评估？内容？
2）病房中有多少高危跌倒和压疮病人，评估后如何进行防范？
十一、合理用药管理
评审方法：
1、抽问3名医生合理用药知识（抗生素、分级管理、预防性用药、I类切口使用抗生素原则，使用时间，药敏细菌培养律等）
2、现场查看：特殊药品、抢救药品、高危药品、精麻药品的管理、使用流程是否符合规定。
3、有无三超（超说明书、范围）：诊治不符、药物超量；用法不合理、病程过长？科室有无监管？记录？
4、抽查5份病历，重点抗菌药物，肠外营养和肿瘤药物使用是否符合规定，病历中有无补充说明。
5、医务药剂科负性反馈是否有整改，措施，效果分析？
十二、临床危急值管理
评审方法：
主任护士长访谈、医师4人、护士4人访谈
1）现在医院危急值管理项目有哪些？说出几个危急值管理标准？
2）科室危急值处理流程是？如何监管？
3）查阅本院病人危急值，是否进行处理？交接班记录、病程记录等
十三、依法执业管理
评审方法：
1）查看科室医护人员执业档案
2）查看近2月值班表，对照名单参考执业证
3）查看医嘱，有无无执照医师开具医嘱（单独）
十四、病历书写管理
评审方法：
抽查5份病历（1-2份输血病历，2份手术病历，>30天住院病历、死亡病历1-2份）
1、        各种记录完善？时限要求？
2、        三级医师查房；
3、        事情同意；
4、 手术风险评估、麻醉风险评估、术前小结、病人告知、输血知情同意、手术审核、术前同意书、安全核查表。输血/抗生素/药物使用合理性？审批否？>30天讨论？出院评估？有无临床药师用药建议；病程记录及时打印签字？检查打印完善？
5、 科室有无专门小组自查病历，并及时整改？科室定期对病历进行专题研究？
1、        新进人员岗前教育有无病历书写规范内容？
2、        病历归档比率
十五、应急预案和训练
评审方法：
1、火灾报警及处理预案、训练、记录（文字、照片）。让一个员工带进消防通道，了解通畅情况；描述紧急处置预案，示范灭火器使用方法；有无培训、训练？
2、访谈医护人员2人：什么是院感暴发流行？对多重耐药菌病人如何进行隔离？报告流程？科室有无训练？时间？查看记录。
3、病房医疗纠纷病人肇事处理方案，培训训练；
4、细胞毒性药物外溢地面处置流程。

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老师，你真有心，罗列的这么详细，学习了，收藏了，以后三级评审用得着，提前了解一下，有备无患，谢谢老师的无私奉献

wuxiao

查的真仔细啊，每个细节都查到了啊

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向老师学习，向老师致敬

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谢谢老师无私奉献，给同仁们提供了无价之宝。

muniuxing

啊真详细，整个评审过程的问题和检查方法都有。谢谢。

拂风吟茶

真的是非常好的材料，谢谢了。

月光依旧

看着真眼晕。忙吧！感谢老师分享！

game_over

老师记录的内容很详细，医院感染管理涉及到3个方面内容，有助于日常工作，谢谢了

紫萍子

老师是一个非常有心的人，记录的好详细啊！

绿茵场

属于专家手册内容了。
医院感染 在应急管理中出现，其他内容涉及较少，应该不止这些吧。

陈小路

学习了，感谢老师的奉献！

家喻安顺

向同仁们致敬！还要加强自身学习！

laonian

老师列的很详细，谢谢老师的分享！

青青从这里来

感谢老师分享呀！学习借鉴！

觉悟

其他内容都很多，也全面，但是医院感染管理内容似乎很少，应该不全吧？

wjc1130

老师您真是太好了，让我们了解到评审的大致情况，帮助太大了，谢谢分享！

命运

老师太好了   我们医院马上就要升三乙，正好派上用场   谢谢分享

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真的是非常好的材料，谢谢了。

lvdongqin1963

谢谢老师的分享,路过学习了.