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慢性乙型肝炎的治疗 慎重初始选择 把握远期疗效
抗病毒治疗是慢性乙型肝炎(CHB)治疗的基础和关键。本文就CHB抗病毒治疗预期与现状、目前存在的治疗理念误区、治疗时机及药物的选择等问题进行探讨,旨在强调初治患者把握治疗时机,选择合理抗病毒药物的重要性。
倪武教授,第二军医大学附属长征医院感染科主任,兼任上海市医学会感染病分会委员兼学术秘书、中华中医药学会感染病分会委员、中国微生物学会干扰素与细胞因子分会理事、全军卫生防疫防护管理专业委员会委员。
CHB抗病毒治疗预期与现状的差距
目前已获准上市的乙肝抗病毒药物有两大类,即 干扰素(IFN)[普通IFN-α和聚乙二醇化IFN(PEG-IFN)]及核苷(酸)类似物(拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦与替比夫定)[1]。虽然这些药物的不断出现为CHB患者带来了希望,但其疗效还处于相对尴尬的境地。多数患者希望通过短期、有限的治疗清除乙肝病毒,根治乙肝,而现有的乙肝抗病毒治疗药物疗效与患者的期望值尚有很大差距。
IFN治疗HBV感染有较为独特的优势。首先,普通IFN-α应用于临床已有数十年的历史,医生对其疗效和不良反应的认识已相对深刻,其疗程较短,对治疗终点的判定也相对容易;其次,IFN的抗病毒作用很大程度上是通过调动机体自身的免疫力而发挥作用,更接近于人体自身清除病毒过程,停药后疗效维持时间较长,还可能存在一定的后效应。但到目前为止,IFN治疗CHB的疗效还远未达到满意的水平。一方面其适应证相对较窄,绝对禁忌证和相对禁忌证较多,不良反应较多,容易导致失代偿性肝硬化和肝脏储备功能较差的患者病情加重甚至肝衰竭。另一方面,干扰素治疗的应答率仍较低,其疗效与病毒感染的时间呈负相关,年龄较大的患者疗效更差。
熊田(Kumada)教授在《日本乙型肝炎治疗最新进展》中报告,1986-2000年间日本虎之门医院接受IFN治疗的314例患者,随访5年仅有29%达到丙氨酸氨基转移酶(ALT)复常6个月以上、HBeAg转阴和HBV DNA保持5.0 log10 copies/ml以下,HBeAg阳性患者中,35岁以上的人群IFN治疗显效率较低。一项临床Ⅲ期研究中,使用PEG-IFNα-2a 180 μg每周1次治疗HBeAg阳性患者,治疗48周HBeAg患者血清学转换率为27%,停止治疗24周后血清学应答率在32%,48周HBV DNA转阴率仅为21%。在PEG-IFNα-2a治疗的HBeAg阴性CHB患者中进行的一项长期随访研究4年随访结果显示,PEGIFNα-2a±拉米夫定治疗的患者中,ALT复常率达到27%,24%的患者HBV DNA水平<2×104 copies/ml,HBsAg清除率为11%。与普通IFN相比,长效IFN的疗效并未出现革命性突破,价格因素也可能限制了其广泛应用。
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