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size=3]来源：任南的博客
新生儿处于发生医院感染的高危险状态之中，其危险性既与新生儿相对的免疫缺陷有关，更与在医院期间进行的医疗、护理等因素有关。感染病原体可来源于从子宫或产道获得的母体病原体，更来源于来源于出生后从工作人员和污染的环境获得的病原体。在过去，常常报告新生儿的医院感染暴发流行，但自推广母婴同室后，有关产科新生儿室的医院感染暴发流行报道减少，造成了医院相关人员思想上的松懈。最近，西安新生儿感染事件的发生，再次敲响了警钟，回顾过去发生的新生儿医院感染暴发事件，对于当前的医院感染控制也将有所裨益。
1 事件回顾[1]1992年某医院发生一起新生儿医院感染的暴发流行。首例病例发病于9月9日，末例病例发病时间是9月16日，流行期8天。该病房9月共有住院、出院新生儿214例，其中有23例新生儿发病，发病率10.74%；其中10例死亡，病死率43.48%。事件发生后，除该院自查及省、市防疫站介入调查外，卫生部也派出专家组进行调查与控制。23例患儿均拒奶，体温升高，在38℃—40℃之间，伴有不同程度的呕吐，有黄疸、腹部胀气，皮肤不同部位出现出血点、四肢厥冷。13例患儿出现肺部呼吸音粗、口唇发绀；10例后期出现肺部罗音、心律不齐、呕吐频繁，最后发展为凝血障碍、酸中毒、心力衰竭、感染性休克而导致肺出血死亡。初始临床诊断为败血症。23例患儿中剖宫产9例，产钳2例，顺产12例。在产房或手术室出生后进入婴儿室。在婴儿室发病8例，情况发生后转移至观察病房发病2例，出院后在家中发病又入院者12例。所有病例在婴儿室有相同饮奶、饮水和洗浴史。对发病患儿、产妇及医护人员进行咽拭子、肛拭子培养，对产科婴儿室的环境采样培养。结果从5例婴儿的咽拭子和肛拭子培养出志贺氏痢疾杆菌C群13型，并在第1例患儿的母亲肛拭子中培养出相同病原体。现场调查显示，产科婴儿室布局不合理，无专门的配奶间和喂奶间，配奶、换尿布、打包等操作均在不足2M2的台上进行。70cm2房间收住40—70名新生儿，床与床相连。治疗台面、产床、医务人员手虽未检出致病菌，但微生物检查结果有部分超过卫生部颁布的标准。其中消毒奶中两次检出大肠埃希菌。事件发生后，医院扩建、改建了产科婴儿室，使布局合理；设置了隔离产房、隔离新生儿室、配奶间，消毒间；换尿布台和打包台分开；改进制度和规范。
2 事件分析
（1）事件性质:该事件发病率和病死率都很高，属于一起严重的医院感染暴发事件。各级相关部门介入调查，特别是卫生部专家组的调查对于明确该事件的疾病诊断、感染途径以及治疗与控制等都起到了重要作用。
（2）疾病诊断：本次事件发病婴儿的初始诊断为败血症。卫生部专家组根据患儿上述的临床表现，则认为应考虑中毒型细菌性痢疾,并要求对发病患儿、产妇及医护人员进行相关拭子培养，培养出志贺氏痢疾杆菌C群13型，最终明确了疾病的诊断。为了解本事件的发生机制以及后续的治疗起到了重要作用。
中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病、发展快，高热可超过40℃，也有少数体温不高者，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻。本事件中患儿肠道症状不明显，无腹泻，只有腹部胀气。
（2）感染途径：本事件中，在第1例患儿的母亲肛拭子中培养出志贺氏痢疾杆菌C群13型，为传染源。该母亲是慢性隐匿型细菌痢疾患者，这类患者在患急性菌痢后，症状消失，大便镜检正常，但大便培养仍阳性或乙状结肠镜检查，肠粘膜可见溃疡、出血。由于其具有隐匿性，因此在临床的消毒隔离工作中，容易忽视。现场调查结果虽然没有在环境中培养出痢疾杆菌，但显示了传播途径实现的可能。
（3）流程缺陷：通过本次事件，可知在以往的产科婴儿室工作流程中存在许多缺陷。一是布局不合理，缺少专门的配奶间和喂奶间；床位拥挤。二是在一个小台上配奶、换尿布、打包，造成了交叉传染途径的实现。三是环境的消毒和医务人员手卫生有超标的情况。四是消毒后的牛奶中检测出大肠埃希菌，说明可能存在器具或配制环节的污染。
（4）控制措施：经过分组护理，积极治疗，加强消毒等措施，事件得以平息。其后，从布局流程改造、辅助用房配置、工作程序修订等方面加以改进，从根本上预防该类事件的再次发生。
3 事件启示
引起新生儿医院感染暴发的原因很多。除新生儿本身的免疫缺陷等内源性因素外，许多外源性因素常常是造成流行的重要原因。如，人员不足、过度拥挤和对洗涤池的不良使用都与新生儿感染的暴发相关。Harbarrh报道了一个持续21个月的金黄色葡萄球菌的暴发与人员不足有关，患者数上升导致护理人员与患者人数比例失调，过度拥挤和护理人员相对减少降低了洗手频率[2]。1995年后，由于母婴同室的推广，产科婴儿室也就丧失了原来的作用，在新生儿间传播病原体的可能性减小。文细毛等采用耐药谱、质粒及质粒酶切图谱分型方法对母婴同室新生儿表皮葡萄球菌的来源进行了追踪调查，发现大部分新生儿在生后 1～3 天鼻腔携带的表葡菌呈现不同的亚型，调查证实新生儿携带的表葡菌以散发株为主 ,与医务人员之间无同源菌株，这与以往报道的新生儿与医务人员之间常见同源株菌不同，说明母婴同室明显优于以前的产科婴儿室[3]。但随着医院的发展，需要加强护理的新生儿数量不断上升，新生儿科和新生儿监护室的规模不断扩大，类似以前在产科婴儿室的问题不断显现，以往的经验与教训值得认真借鉴。
（1）加强监测：医院感染的基础工作之一是医院感染的监测，良好的监测能及时发现医院感染的暴发流行，发现工作流程中存在的问题。要放弃监测无用论，特别是对新生儿科、新生儿重症监护室这类重点部门，更应该加强监测，高频率的进行前瞻性监测。在监测中应注意，除医院感染病例监测外，还应重视环境中有重要流行病学意义细菌的监测，如鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等，这些细菌对于发现传播途径具有指示菌的作用。另外监测需要多部门和多类人员的积极协作，除专职人员的积极主动监测外，新生儿科的医生、护士，微生物检验室人员也应有高度的警惕性，及时发现问题。最后，还需要注意观察产妇的感染情况以及医务人员的感染情况，以便进行相应处理。
（2）及时报告：医院感染暴发流行的报告，既是《医院感染管理办法》的要求，也是控制医院感染暴发的技术要求。要放弃犹豫不决心理、侥幸心理和怕家丑外扬心理。临床人员和检验人员发现问题要及时报告医院感染管理部门和人员，医院感染专职人员应及时报告主管部门和主管领导，医院要及时向卫生行政部门报告。医院感染暴发是急危事件，及时报告、及时启动医院感染暴发调查和控制预案，能争取最大资源及早控制事态的发展，最大限度的保障病人生命财产的安全。
（3）明确诊断：在医院感染暴发事件的控制中，明确感染的诊断是至关重要的环节之一。明确的诊断能够使得治疗具有针对性，并且对于调查感染源和传播途径以及区分易感人群都有重要作用。要做到明确感染诊断，首先需要临床医生完善相关检查，相关人员要有良好的疾病诊断的理论与实践，专职人员更应牢固掌握医院感染和其他感染性疾病的诊断标准。由于医院感染队伍建设的特殊性，专职人员主要由护士组成，因此，一方面要努力学习新知识，另一方面要多与临床医生沟通。对于诊断不清的还需要尽早请专家会诊。采集的患者的相关标本不要轻易丢弃，以便有必要时可以反复检测，特别注意病毒相关的检查。
（4）缜密调查：医院感染暴发的感染源和传播途径往往不是显而易见的，需要缜密的调查，去伪存真，发现暴发的真相。要做好调查需要注意各个问题：一是要重视现场，要到现场仔细观察，认真调查；二是用基本的流行病学方法，描述分布、提出假设、证实假设；三是完善的环境微生物学调查，环境微生物学调查往往能发现传播途径，采样和鉴定要严格操作规程，防止污染的发生，并且保留菌种以便进一步分析；四是尽可能对分离出的微生物用分子生物学方法鉴定同源性。
（5）落实措施：及时采取医院感染暴发控制措施。在真实原因未明确以前，可采取积极治疗、分组护理、采样完毕后广泛消毒等措施。在明确原因后，可进一步采取针对性措施。医院感染暴发流行的发生往往反映了日常工作程序或制度中的缺陷，应依据持续质量改进原则，修改和弥补这些缺陷，杜绝类似事件发生。日常工作中应做好严格新生儿室的管理，布局合理，避免加床造成拥挤和预防措施不到位，控制进出入人员；严格要求医务人员和探视人员洗手，配备并按要求使用快速手消毒剂；认真做好无菌技术操作；保持室内环境卫生和空气洁净；新生儿使用器具和医疗器械尽可能采用压力蒸汽灭菌，爽身粉和滴眼液等物品一人一份；若新生儿集中洗澡，则脱衣、洗澡、穿衣分开进行；患感染性疾病，特别是多重耐药菌感染和肠道病毒感染的患儿，应严格按照标准预防和基于传播途径的隔离。在新的医疗形势下，必须多部门、多类人员相互协作，认真研究新出现的问题，更进一步的加强医院内新生儿的管理，及时发现和控制新生儿医院感染的暴发事件，防范恶性事件的发生。
参考文献
1王蕊、赵云. 新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发的分析[J] 中华医院感染学杂志， 1999；5（2）：83-84.
2 Harbarrh S, et al. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:598—603.
3文细毛，徐秀华，易霞云，等. 我院母婴同室表皮葡萄球菌携带调查与质粒分析[J] 中国微生态学杂志，1999；11（2）：96-89.
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发表于 2008-12-2 19:52
发表于 2012-10-5 11:01
发表于 2012-10-9 15:05