人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识

小小飞儿

人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识

国家人感染H7N9禽流感临床专家组在总结前一阶段医疗救治工作经验，分析现有病例救治情况的基础上，就人感染H7N9禽流感医疗救治相关工作形成以下共识：
一、病原学及相关检测
抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
（一）甲型流感病毒抗原筛查。优点是简便易行，部分检测试剂可用在诊室或病床旁完成检测，并可在15分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查。现有甲型流感病毒抗原筛查法的缺点一是敏感性低，试剂间存在较大差异。既往研究表明，甲型流感病毒抗原筛查法对季节性流感筛查的敏感性为20-70%，目前缺乏此方法对人感染H7N9禽流感病毒筛查价值的临床评价。二是本方法不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。
（二）H7N9核酸检测。采用realtimeRT-PCR方法，对患者呼吸道标本H7N9禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。受条件和设各限制，本诊断方法尚无法在基层医疗机构普及。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行H7N9禽流感病毒核酸检测，以明确诊断。由于病毒复制过程中，血凝素抗原及神经氨酸酶抗原mRNA含量不同，在标本检测中可能会出现H7检测阳性而N9检测阴性的情况。因此，在我国目前尚无其它H7亚型流感病毒感染人的情况下，建议可仅检测敏感性较高的H7亚型来进行临床诊断，以便早期发现病例。
（三）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒，为实验室诊断的金标准，应当在符合P3级生物安全要求的实验室开展。
（四）特异性抗体检测。动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
二、胸部影像学检查
人感染H7N9禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史，临床怀疑肺炎的患者，应及时行胸部影像检查。X线胸片不能明确诊断的病例，须行CT检查。
（一）病变早期。在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。
（二）重症肺炎。
胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重。
1. 片状影像范围超过3个肺野。
2. 病变进展迅速，1~2日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每1~2天行胸片检查。
（三）急性呼吸窘迫综合征。
当胸部影像检查出现下列表现，提示发生急性呼吸窘迫综合征（以下简称ARDS）。
1. 重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。
2. X线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征象。
3. 常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。
CT比胸片更清楚地显示ARDS的影像学征象。
（四）其他影像表现。
可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。
三、人感染H7N9禽流感病例的早期识别
早期识别H7N9禽流感病毒感染者并给予早期干预，是降低重症病例发生率及病死率的关键。对已有人感染H7N9禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治：
图1 有疫情地区人感染H7N9禽流感早期识别流程图
（一）对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部Ⅹ线平片和（或）肺部CT平扫检查。
（二）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。
1. 具各PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。
2. 不具各PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。
3. 甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。
四、重症病例的诊断
（一）诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素。疾病易发展为重症的危险因素包括：
1. 年龄>60岁；
2. 合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；
3. 发病后持续高热（T>39C）3天及3天以上；
4. 淋巴细胞计数持续降低；
5. CRP、LDH及CK持续增高；
6. 胸部影像学提示肺炎。
出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。
（二）人感染H7N9禽流感重症病例的诊断标准。人感染H7N9禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：
1. Ⅹ线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展>50%；
2. 呼吸困难，呼吸频率>24次/分；
3. 严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者Sp02<92%；
4. 出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。
五、重症病例的治疗
对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
（一）氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：
1. Sp02<92%；
2. 平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率>24bpm），呼吸困难或窘迫。
（二）呼吸功能支持。
1. 机械通气：患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分钟）2小时，Sp02仍<=92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。
（1）无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症病例经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。
（2）有创正压通气。
给予患者规范无创通气治疗2小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气：
①氧合指数（0I）仍小于150；
②呼吸困难或窘迫改善不明显；
③影像学检查显示，病变进展迅速。
建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑应用肌松剂。鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略，参照ARDS的治疗流程（见图2）。
肺保护性通气策略为：
①小潮气量：6-8mls/kg理想体重；
②合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH20）。
在上述措施不能达到满意的氧合水平（Sp02<=92%）时，应尽快考虑应用挽救性治疗措施：
①肺复张：注意气压伤及对循环的影响。
②俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；
③高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气；
④体外膜氧合（ECMO）。应用ECMO指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在PEEP15-20cmH20条件下，0I<80mmHg和/或pH<=7.20（呼吸性酸中毒引起），持续6小时以上。
图2 ARDS呼吸支持治疗
（三）循环支持。
1. 加强循环评估，及时发现休克患者。
2. 合理使用血管活性药物。
3. 有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。
4. 在循环稳定的前提下，注意液体平衡。
（四）抗病毒治疗。争取早期应用，尽量在发病48小时内使用。重症患者，根据气道分泌物病毒核酸检测结果可适当延长疗程，并可根据病情酌情加量，但应注意药物的不良反应。
（五）糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。
（六）中医药治疗。早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通腑功效的中药汤剂或中成药，推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等，推荐使用连花清瘟胶囊、蒲地兰口服液、痰热情注射液、热毒宁注射液、血必净注射液等。
（七）其他治疗。
1. 人工器官支持：持续肾脏替代治疗（CRRT）∶女口果患者出现急性肾损伤，推荐使用CRRT，不推荐使用间歇血液透析。
2. 抗菌药物的使用：本病为病毒性疾病，不应常规使用抗菌药物；但应当密切监测病情变化，一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素，应选择抗菌药物治疗。
3. 早期肠内营养，保持肠道微生态平衡。
（八）重症患者转运与集中救治。对于重症患者，建议集中在当地具各救治条件的定点医院进行救治。如医院不具各必要的重症病例救治条件，充分评估转运的风险后，在保障转运安全的基础上，可考虑转到具各良好救治和隔离条件的定点医院进行救治。
六、预后
人感染H7N9禽流感患者预后差，大约有57%的患者发展为ARDS。影响预后的因素包括高龄、合并基础疾病以及存在肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、妊娠等临床情况等。老年和肺部有基础疾病的患者，例如肺气肿、肺间质纤维化等疾病，由于肺脏储各能力差，预后较一般人群差。
　
《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》起草专家名单
钟南山　中国工程院院士，广州呼吸疾病研究所所长
李兰娟　中国工程院院士，浙江大学附属第一医院传染病诊治国家重点实验室教授
尚红中　华医学会检验医学分会主任委员，中国医科大学第一附属医院副院长
马大庆　北京友谊医院放射科主任医师
王广发　北京大学第一医院呼吸内科主任医师
卢洪洲　上海市公共卫生临床中心感染科主任医师
刘清泉　北京中医医院主任医师
李兴旺　北京地坛医院感染科主任医师
杜　斌　北京协和医院重症医学科主任医师
杨毅东　南大学附属中大医院重症医学科主任医师
陈文祥　卫生计生委临床检验中心主任
赵　伟　江苏省传染病医院感染科主任医师
徐小元　北京大学第一医院感染科主任医师
席修明　中国医师协会重症医学分会主任委员，北京复兴医院重症医学科主任医师
高占成　北京大学人民医院呼吸科主任医师
曹　彬　北京朝阳医院感染与临床微生物科主任医师
顾　勤　南京市鼓楼医院重症医学科主任医师
黎毅敏　广州呼吸疾病研究所呼吸内科主任医师

魔羯天使

感控十年，禽流感再次袭来，中国没有慌乱

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好详细啊，预防为主，感染不可怕。

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