当前，抗菌药物耐药状况日益严峻，而合理使用抗菌药物可有效延缓耐药的进展。合理用药的前提条件是明确病原学诊断。对于复杂性感染，只有找到病原菌，才能选择正确的抗菌药物、避免耐药的发生，同时节省医疗花费，减少住院时间，降低病死率（图1）。
然而，目前临床医生常常满足于经验性治疗；临床和微生物检验缺乏有效沟通，临床对各种微生物检验中标本的正确取材、技术手段、结果解读认识不足；而微生物室不参与临床会诊，不了解患者病情发展，回报结果晚，阳性率低；加之许多医院微生物检验设备、人员培训、科研投入不足，这些均限制病原学诊断的发展。在此，笔者就如何加强病原诊断简述如下。
案例
患者女，35岁，两月前曾接受双颊部脂肪填充术，6天后前额部、左颊部持续肿胀、疼痛，右侧面颊出现丘疹、结节，伴发热，最高体温39℃。外院曾多次进行外科冲洗引流，普通细菌、真菌培养均阴性。曾应用多种抗菌药物治疗，包括头孢克洛、头孢曲松、克林霉素、左氧氟沙星、万古霉素、氟康唑、泰能、伊曲康唑等，皮损无好转。转院后就诊时检查：前额部可见数个引流孔、瘢痕；眼周红肿、瘢痕形成。
针对上述病例，临床立刻和实验室取得联系。实验室进行床边接种，脓液进行各种涂片镜检、普通细菌、真菌培养、分枝杆菌培养等。在所涂的十多张片子中，仅1张片子萋尼染色发现1根抗酸阳性、呈分枝状菌。培养72小时后血平皿长出3个白色菌落、表面粗糙、干燥。经鉴定为脓肿分枝杆菌。于是，给患者阿奇霉素0.5 g,每日1次（qd）；环丙沙星0.4 g,每12小时1次（q12h）;阿米卡星0.4 g, qd。治疗4个月后，静脉用药改为口服序贯治疗6个月，患者方治愈。
上述病例，通过临床和微生物室的共同努力，确定病原菌之后，采取了有效的、针对性的治疗方案，成功治愈患者。笔者在多年的临床微生物检验工作中发现，要想提高病原菌诊断，应当注意以下几点。
1、强化微生物标本送检意识，尽量在经验性治疗前采集标本
大量研究表明，抗菌药物的使用会显著降低培养的敏感性。一项研究表明，应用抗菌药物前，脑脊液培养的敏感性为70%～85%，革兰染色敏感性为60%～90%；而使用抗菌药物后，培养和革兰染色敏感性下降到20%。对于儿童急性细菌性脑膜炎，抗菌药物使用后2小时，脑膜炎奈瑟菌培养转阴；肺炎链球菌4小时后转阴。因此，临床医生在经验用药前，应尽早进行微生物的标本的送检。
同时，由于微生物引起的感染具有时相性，有发生、发展的过程，多次反复送检对提高阳性率有重要作用。
2、临床医生应注意正确采集标本，避免“garbage in，garbage out”
人体的口腔、呼吸道、肠道、泌尿生殖道均有大量正常菌群，如何避免正常菌群的污染，对于感染性疾病的病原诊断意义重大。如果标本送到实验室是“垃圾”（garbage in，见图2），那出来的结果也是垃圾（garbage out）。
⑴下呼吸道标本 痰标本最易受到口腔正常菌群的污染，因此，临床医生应当督导患者咳出合格的痰标本，而非唾液。痰液以晨起后采集为佳，应涂片做细胞学评估，低倍镜下计数白细胞和上皮细胞的数量，以数评价痰标本的质量。下呼吸道标本应在采集后立即送至细菌室，并于1小时内接种。须特别注意，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛氧菌不喜低温，下呼吸道标本勿冷藏。
⑵组织标本 临床常常重视病理检查，而忽略了微生物的检验。对于手术台上怀疑感染病例，送病理的同时，应同时送微生物室，进行涂片、镜检和培养。送检时，将组织标本浸在少量无菌生理盐水中，以防止其干燥。
⑶血培养 对于体温超过38.5℃的患者，应当及时采血作2～3份血培养。所谓的“份数”是指“穿刺点”的数量，而非瓶子数。血量应当是每瓶8～10 ml。采血时，做好皮肤消毒，防止污染。
⑷ 怀疑特殊菌感染 此时应及时与微生物室联系，共同商讨诊断方法，包括取材部位、检测方法、频率、是否需要特殊培养基等等，必要时，进行床边接种。
3、微生物室应重视显微镜检查，开展多种染色技术
临床微生物室应当加强直接涂片镜检的力量，培养具有经验的微生物镜检专家，并应临床的需求，不断开展新的涂片染色技术。（见表，显示不同显微镜镜检技术检测不同的病原体）。
显微镜检查的作用在于：① 快速，2～4小时可以出报告;② 对于某些难生长的菌，直接镜检是重要的诊断手段；③ 直接涂片可以为培养提供方向；④ 评价标本的质量，如炎性细胞和污染的上皮细胞的比例。
病原学诊断还要结合多种检测技术，包括抗原检测、分子生物学诊断技术、免疫血清学检测等。毫无疑问，明确病原之后的抗感染过程，将会变得有的放矢、柳暗花明，它不但提高患者的预后、降低医疗花费，也将不断提高诊治水平，促进学科的发展。 |
发表于 2013-5-4 10:34
发表于 2013-5-4 10:43
发表于 2013-5-4 10:52
