【通过病例学指南-9】《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》

五月清风

通过病例学指南9—记1例上尿路结石钬激光碎石术后尿源性脓毒血症

病例讨论

一、病史介绍：

患者：夏X     女      57岁     住院时间：2015年9月22日     

主诉：反复左腰部酸胀不适1年余

现病史：患者1年余前劳累后突发左腰部酸胀不适，当时无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无寒战发热，前往当地卫生院查泌尿系B超提示：“右肾切除术后改变，左肾结晶”，未予进一步治疗，建议定期复查，1年来患者左腰酸不适反复发作，性质同前。3月前腰酸再发后前往当地人民医院就诊，门诊复查泌尿系B超提示“右肾切除术后，左肾多发结石（大者9mm）建议定期复查”。1周前患者于慈溪市第二人民医院再次复查，泌尿系B超提示“右肾切除术后，左肾结石伴积水（结石大者约2cm）”，建议住院手术治疗，患者遂于今日来我院就诊，门诊拟“左肾结石伴积水，右肾切除术后”收住入院。既往患者8年前因右肾结石伴积水在行右肾切除术，手术顺利。否认糖尿病、高血压等其他疾病病史。

二、体格检查：

T  37.2℃   P  86次/分   BP 100/82mmHg   R  16次/分，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，心律齐，两肺未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及，右下腹可见陈旧性手术疤痕，输尿管行径处无压痛点，双肾区无叩痛，双下肢不肿.

三、实验室检查：

1、9月23日血常规：白细胞计数：4.4×109/L，中性粒细胞分类：63.9%

2、9月23日肝功能：ALT↑：109U/l。

3、9月23日尿常规：PH：5.5 ， 白细胞+++，细菌计数19662/ul，亚硝酸盐++，尿培养：大肠埃希菌：＞10万cfu/ml  肾功能：BUN：4.48mmol/L，Cr：56 mmol/L，UA：180 mmol/L

4、9月25日血甲状旁腺素：82.4pg/ml（正常范围：11—67pg/ml），血钙：2.33mmol/L（正常范围：2.11—2.52mmol/L）

5、9月25日CT尿路成像：（1）左肾多发结石伴左肾积水；（2）右肾未显示。

四、入院后诊治：

拟“尿路感染”予头孢哌酮/舒巴坦针 2g q8h抗感染治疗5天，9月26日复查尿常规：白细胞+，细菌计数：3.9个/ul，亚硝酸盐：阴性，尿培养：阴性，9月27日术前CRP：5.7mg/L，9月27日行全麻下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石，术前1—2小时内予以头孢哌酮舒巴坦针预防抗感染治疗，手术过程：患者取截石位，术中左侧肾盂内可见直径0.7cm的石头，黄色，质硬，尿液浑浊，钬激光连发，结石击碎成0.1—0.2cm碎石，套石网篮取出较大碎石，检查集合系统，在可见范围内未见明显大结石，留双—J管留置导尿，手术持续40分钟。术后体温：36.7℃，呼吸：18次/分，血压：110/70mmHg，脉搏：76次/分。

  鉴于术中发现肾盂内尿液浑浊，考虑感染，术后继续予以头孢哌酮舒巴坦针抗感染治疗，患者于术后当日15:57分出现寒战发热，体温：38.5℃，口唇紫绀，血氧饱和度下降至：88%，血压下降至：88/57mmHg，考虑尿脓毒血症，感染性休克，予以吸氧，去甲肾上腺素针6mg加入生理盐水50ml中微泵升压，加强补液，立即予以亚胺培南针 1.0 抗感染治疗，19:24查血常规+CRP：白细胞计数：2.39×109/L，血红蛋白：103g/L,血小板计数：69×109/L，血气分析(吸氧时)：PH 7.3 氧分压：116mmHg二氧化碳分压：35mmHg HCO3-：16mmol/L，经积极救治后，患者17:01分心率：89次/分，血氧饱和度回升至：97%，血压回升至：110/60mmHg，后续继续予以亚胺培南针 1.0  q8h  抗感染治疗，并对症处理，患者体温逐渐回复正常，炎症标志物下降（见下表）。

   术中结石取出后进行成分分析为：一水草酸钙、二水草酸钙，为代谢性结石而非感染性结石，患者病情恢复于2016年1月8日顺利出院。

五、入院后感染标志物检查

表1  感染标记物
项目	时间
	9月23	27日	28日	29日	30日	10月2日	10月4日	10月6日
WBC（109/L）	4.44	7.4	9.8	14.23	10.57	4.07	4.3	4.39
N%（%）	67.9	89.9	89.9	95.7	96	79.9	69.3	75
CRP（mg/L）		5.7	35	238.2	203.6	42.2	14.2	16.8
PCT（ng/mL）				74.13	32.67	7.79	1.85

六、大肠杆菌的耐药谱：

1	尿液培养		12	厄他培南	≤0.5【S】
2	大肠埃希菌	＞10万cfu/ml	13	头孢吡肟	≤1【S】
3	阿莫西林/克拉维酸	≤2【S】	14	头孢西丁	≤4【S】
4	阿米卡星	4【S】	15	庆大霉素	≤1【S】
5	氨曲南	≤1【S】	16	亚胺培南	≤1【S】
6	环丙沙星	≤0.25【S】	17	左氧氟沙星	≤0.25【S】
7	头孢他啶	6【S】	18	复方新诺明	≤1/19【S】
8	头孢曲松	≤1【S】	19	美罗培南	28【S】
9	头孢唑啉	≤4【S】	20	米诺环素	11【R】
10	头孢哌酮舒巴坦	32【S】	21	呋喃妥因	≤16【S】
11	超广谱β-内酰胺酶	（-）	22	替加环素	≤0.5【S】

提问

1   该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？

A  该患者围手术期使用头孢哌酮舒巴坦是合理的   B  该患者围手术期使用头孢哌酮舒巴坦是不合理的

2、   患者术后发热，血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗？

A   是   B   不是

3、   上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有哪些？

A    尿液浑浊     B  灌注压较高   C 手术时间较长  

4、  术后发生脓毒血症的早期预警因子有哪些？

A     血压、心率、血氧饱和度     B  血白细胞     C  血降钙素原

学习资料：

《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》

答案在在3月6日公布

往期精彩：

通过病例学指南-8】中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）
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【通过病例学指南-1】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

星火

1、 该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？
术前尿常规提示尿路感染．感染手术，风险比较大．考虑高危因素可能有应用炭青酶烯类治疗，预防考虑二代头孢．

尘埃69

1、该患者术前存在尿路感染，围手术期抗菌药物使用氟喹诺类或氨基糖甙类
2、   患者术后发热，血压下降应该考虑是尿源性脓毒血症
3、   上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有：有泌尿系感染病史、近期使用过抗菌药物、肝功不正常、手术等
4、  术后发生脓毒血症的早期预警因子有：发热、尿液浑浊、CRP、PCT等异常
5、   术后发生脓毒血症应合理使用抗菌药物、监测药物血药浓度、监测肝功肾功、监测血常规及CRP、PCT炎性指标、采集培养标本精准治疗等

ynosmile

路过学习，谢谢分享给大家！

五月清风

ynosmile 发表于 2018-2-28 14:07
路过学习，谢谢分享给大家！

游泳的鱼

1、该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？
术前尿常规白细胞+++，细菌计数19662/ul，亚硝酸盐++，提示尿路感染。。术前尿培养阳性本身就
是泌尿系结石微创手术术后发热的高危因素，结石负荷大，有肾积水（程度不明），我认为应该归为高危组。虽然专家意见上说：手术常规应用1代、2代头孢菌素或氟诺喹酮类药物预防，但那是针对尿培养阴性的患者。既然患者术前就是用头孢哌酮舒巴坦治疗有效，我认为用头孢哌酮舒巴坦作为预防手术感染的药物也是可以的。

星火

2、   患者术后发热，血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗？
考虑是．明确血流动力学改变，及时送标本，及时抗感染，及时液体复苏等．

草莓小花朵

游泳的鱼 发表于 2018-2-28 17:21
1、该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？
术前尿常规白细胞+++，细菌计数19662/ul，亚 ...

那么一开始治疗选用舒普深合适么？

五月清风

尘埃1969 发表于 2018-2-28 14:01
1、该患者术前存在尿路感染，围手术期抗菌药物使用氟喹诺类或氨基糖甙类
2、   患者术后发热，血压下降应 ...

尿液混浊是术后发生脓毒血症的预警因子，老师很赞！

五月清风

游泳的鱼 发表于 2018-2-28 17:21
1、该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？
术前尿常规白细胞+++，细菌计数19662/ul，亚 ...

您的回答很给力

五月清风

星火 发表于 2018-2-28 18:17
2、   患者术后发热，血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗？
考虑是．明确血流动力学改变，及时送标本，及时抗 ...

对的

五月清风

草莓小花朵 发表于 2018-3-1 08:20
那么一开始治疗选用舒普深合适么？

根据药敏产广谱β-内酰胺酶阴性，几乎所有抗菌药物均敏感，选择头孢哌酮舒巴坦起点过高

尘埃69

草莓小花朵 发表于 2018-3-1 08:20
那么一开始治疗选用舒普深合适么？

选择抗菌药物应该基于MIC及药物的组织浓度，开始治疗选用舒普深不合适

五月清风

         问题1答案揭晓

答：患者术前存在尿路感染，依据有：○1患者左腰酸不适症状反复发作1年，○2入院后术前尿常规提示：白细胞+++，细菌计数19662/ul，○3尿液培养提示：大肠埃希菌＞10万cfu/ml，○4CT尿路成像提示左肾内见数枚结节状致密影，较大者约7×5mm，左肾积水扩张。
     根据《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》，对于上尿路结石围手术期预防用药的选择，参照细菌学药敏检查结果，如果没有细菌学结果可以参考，国内推荐使用1代、2代头孢菌素和氟喹诺酮类，国际上推荐的药物范围较广，包括1代、2代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素，阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等均可作为预防用药的选择。
      但是患者尿培养为大肠埃希菌，产超广谱酶阴性，几乎对所有抗菌药物敏感，选用头孢哌酮舒巴坦起点过高。   并且对于上尿路结石的围手术期抗菌药物，应选用血、尿组织浓度较高的药物，综上所述，选用头孢三代或喹诺酮类较为合适   。         

五月清风

尘埃1969 发表于 2018-3-1 08:57
选择抗菌药物应该基于MIC及药物的组织浓度，开始治疗选用舒普深不合适

老师，“选择抗菌药物基于MIC及药物的组织浓度”，您说得很对，您认为如何选择比较恰当

尘埃69

五月清风 发表于 2018-3-1 09:03
老师，“选择抗菌药物基于MIC及药物的组织浓度”，您说得很对，您认为如何选择比较恰当

MIC32，使用时加大剂量
肾功正常，对泌尿道可选择氨基糖苷类或喹诺酮类且是敏感，

草莓小花朵

考虑患者是做手术为目的入院的，术前控制感染应选择血药与尿药浓度均高的药物，基于此患者情况，是否可选择头孢三或者左氧氟沙星？

五月清风

尘埃1969 发表于 2018-3-1 09:14
MIC32，使用时加大剂量
肾功正常，对泌尿道可选择氨基糖苷类或喹诺酮类且是敏感，

是的，这两药尿液浓度都很高的

五月清风

草莓小花朵 发表于 2018-3-1 09:29
考虑患者是做手术为目的入院的，术前控制感染应选择血药与尿药浓度均高的药物，基于此患者情况，是否可选择 ...

“术前控制感染应选择血药与尿药浓度均高的药物”这句话非常对

星火

3、   上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有哪些？
老年患者，非择期手术取结石，三类感染手术术前管理．．．
4、  术后发生脓毒血症的早期预警因子有哪些？
血压，呼吸频率，神志，氧合，尿量，体温等
5、   术后发生脓毒血症应如何抗菌治疗？
结合患者高危因素等，属于急危重症，经验选择炭青酶烯等