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楼主: 五月清风

【病例讨论-10】抽丝剥茧,他是肺炎链球菌肺炎吗?

   火.. [复制链接]
 楼主| 发表于 2018-1-17 14:01:52 | 显示全部楼层
本帖最后由 五月清风 于 2018-1-17 14:08 编辑

对于肺炎链球菌抗菌药物治疗,PSSP(青霉素敏感肺炎链球菌)首选青霉素或阿莫西林,PISP(青霉素中介肺炎链球菌)首选大剂量青霉素或阿莫西林,PRSP(青霉素耐药肺炎链球菌)首选头孢曲松、头孢噻肟,备选万古霉素或利奈唑胺。结合此案例,患儿为青霉素耐药肺炎链球菌,选择头孢曲松或头孢噻肟比较合适,但估计因患者病情重,所以临床医生选用了美罗培南。经过初始治疗后评估患儿体温下降,C反应蛋白、降钙素原指标明显下降,说明治疗有效,但患者胸部CT提示右下肺病灶内出现多发空洞,并有气胸,这是肺炎过程中的表现,并非治疗无效,而且儿童支气管胸膜瘘一如果面积不大,可自愈。
关于激素的应用,CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征,更不能将糖皮质激素作为“退热剂”,但出现下列情况可以短疗程(3-5天)使用糖皮质激素:喘憋明显伴呼吸道分泌物增多;中毒症状明显的呼吸道重症肺炎,例如合并休克、脓毒血症、缺氧中毒性脑病、急性呼吸窘迫综合征者、胸腔短期有大量渗出者;肺炎高热持续不退伴过度炎性反应者。有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下家用糖皮质激素。该患儿病情进展快,缺氧,故短期应用激素是有利于病情好转的。
关于儿童CAP合并胸腔积液的治疗:欧美国家前瞻性研究发现,有2%-12%的CAP患儿并发有胸腔积液[8],最常见于细菌性肺炎(包括肺炎链球菌肺炎、化脓性链球菌及金黄色葡萄球菌等)患者中[9]。当出现脓胸时,在充分有效的抗感染治疗基础上需要脓液的引流。感染性胸腔积液的引流可以减少发热、炎症和住院天数。另外,积液的多少和患儿呼吸窘迫的程度也是决定治疗方案的重要因素。少量积液往往对抗菌药物治疗反应良好,通常不需要进一步的干预。大量积液(受累面积超过胸腔的1/4)伴有呼吸窘迫时应及时予以引流。包裹性积液引流困难可局部给予纤维蛋白溶解剂改善引流,包括尿激酶或组织型纤溶酶原激活物,有条件者可予电视胸腔镜手术。该患儿胸腔积液量少,对抗菌药物治疗反应好,故未进一步干预。

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 楼主| 发表于 2018-1-17 14:04:15 | 显示全部楼层
本帖最后由 五月清风 于 2018-1-17 14:05 编辑

                                      体会:
1、         对于临床感染患者,微生物标本的正确送检对于治疗十分重要,该患儿痰
培养为肺炎链球菌++++,是有意义的,但是最好同时行痰涂片革兰氏染色检查及血液培养检查。
2、         该患儿应用美罗培南是正确的,但是选用头孢曲松或头孢噻肟则更为精确,
这需要储备丰富的感染诊断知识,从临床表现、实验室检查、影像表现及微生物检验多维度判断一个感染病例,做到精准治疗。

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 楼主| 发表于 2018-1-18 11:12:01 | 显示全部楼层
                                                         知识点拓展:
1.肺炎链球菌感染概述:
肺炎链球菌又称肺炎双球菌,1881年首次由法国的巴斯德(Louis Pasteur)和美国的G.M.Sternberg分别从患者痰液中分离出来,属细菌界、厚壁菌门、杆菌纲、乳杆菌目、链球菌科、链球菌属、肺炎链球菌种,基于表型特征和分类学考虑,肺炎链球菌目前归入缓症链球菌群。肺炎链球菌是常见的条件致病菌,尝寄居于正常人鼻咽部,目前已知的亚型有90多个,多数不致病或致病力弱,仅一部分(约20—30个亚型)有致病力,常在人体营养不良,抵抗力下降时发病。肺炎链球菌感染性疾病可分为侵袭性和非侵袭性两类,侵袭性肺炎链球菌性疾病是指肺炎链球菌侵入与外环境无直接相通,原本无菌的部位和组织所致感染,主要包括脑膜炎、菌血症和菌血症性肺炎等。在侵袭性链球菌性疾病中80%—90%为菌血症性肺炎、5%—10%是脑膜炎,不足5%为胸膜炎和关节炎等。

2.肺炎链球菌的微生物学特点及致病机制
肺炎链球菌为具有多糖荚膜的革兰染色阳性球菌,兼性厌氧,菌体呈矛头或瓜籽仁装,常以钝端相对、尖端向外成对或成短链排列,无鞭毛和芽孢。肺炎链球菌在机体内或含血清的培养基上有较厚的荚膜,人工培养后荚膜逐渐消失。革兰染色时荚膜不着色,表现为菌体周围透明环。
肺炎链球菌不产生重要毒素,其侵袭力主要与荚膜、溶血素、神经氨酸酶有关。荚膜能抵抗人体内吞噬细胞的吞噬作用而大量繁殖;溶血素可与被感染者细胞膜上的胆固醇结合,进而形成空洞起到杀伤细胞的作用;神经氨酸酶能分解细胞膜糖蛋白和糖磷脂的N-乙酰神经氨酸,与肺炎链球菌在鼻咽部和支气管粘膜上定植、繁殖和扩散有关。荚膜是最主要的致病因素,如果失去荚膜,其毒力和致病性将削弱或丧失。
3.肺炎练球菌感染的流行病学:
肺炎链球菌感染性疾病常见于营养不良人群、社会经济水平低者及发展中国家,各季节均可发生,温带地区以冬季和春季发病较高。该病多呈散发流行,但在封闭人群中(如养老院/幼儿园等)可暴发流行。据2012年WHO报道,每年有超过120万人死于肺炎链球菌感染,其中70—100万人为5岁以下儿童,在能通过疫苗预防的病原菌中其病死率最高。
4.肺炎链球菌感染的临床表现:
自然条件下,该菌定植在10%—40%的人鼻咽部,全球有5%—10%的健康成人、20%—40%的健康儿童是肺炎链球菌携带者。因为正常人呼吸道有多种防止肺部感染的保护机制如咳嗽反射、纤毛运动、巨噬细胞吞噬作用等,故一般情况下肺炎链球菌并不引起发病。仅当进入气道的细菌数量太大、或呼吸道正常防御功能遭受损害时才引起发病。
当机体突然受凉、淋雨、疲劳和酒醉等均可降低抵抗力,当病人免疫力降低或菌群失调时,其可直接侵入鼻窦、支气管甚至肺泡引起肺炎等。
肺炎链球菌是社区获得性肺炎的常见病原菌,临床症状为突然发病、高热、寒战、胸膜剧烈疼痛、咳铁锈色痰。10%—20%的患者可于高热期伴发菌血症。
其病理表现最初为肺泡内有大量纤维蛋白渗出液,继之是红细胞和白细胞向肺泡内渗出,最终导致病变部位肺组织实变。病变通常仅累及单个肺叶,故称为大叶性肺炎。肺炎链球菌也可侵入机体其他部位,引起中耳炎、鼻窦炎、胸膜炎、腹膜炎、心内膜炎及化脓性脑膜炎等,尤其是呼吸道病毒感染者或婴幼儿、老年体弱者。
5.     肺炎链球菌肺炎的影像学表现:
急性肺炎链球菌肺炎典型的影像学表现包括跨越肺段的均质性病变,但仅
仅累及一个肺叶(大叶性肺炎)。由于实变起始于肺的外周部的气腔,故其总是贴近脏层胸膜表面或叶间部。偶尔,感染可表现为球形病灶(球形肺炎),与成人相比,该类型更多见于儿童。另外,约1/3病人表现为斑片状实变影(支气管肺炎)。病情严重者,可出现空洞性坏死、脓肿、支气管胸膜瘘、胸腔积液等表现。
6.     肺炎链球菌病原学诊断:
从无菌体液中直接培养到肺炎链球菌,是确切诊断肺炎链球菌感染的金标准
方法。除此之外,肺炎链球菌尿抗原检测也有助于判断是否存在肺炎链球菌感染,敏感度为50%—80%,特异度超过90%。鉴于肺炎链球菌感染后该试验可持续阳性1-6个月,且对肺炎链球菌无症状的携带者,特别是婴幼儿,该检测也经常呈阳性反应,因此该检测推荐用于成人,对于儿科病人价值有限,不推荐用于6岁以下幼儿。
7.     肺炎链球菌感染的治疗
IDSA/ATS的成人社区获得性肺炎治疗共同指南强烈推荐大环内酯抗菌药物
作为门诊治疗的单一药物方案。但考虑到在一些地区,如亚洲国家,肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物的耐药率的增加,应用该推荐方案时应保持谨慎。头孢呋辛也被IDSA/ATS指南推荐用于有抗菌药物耐药风险的肺炎链球菌感染患者的治疗。然而,在对头孢呋辛有高耐药率的地区,如亚洲地区,也不应选择这种推荐。
在美国和欧洲的指南中,氟喹诺酮类药物也被推荐作为CAP患者可供选择的治疗方法。考虑到全球许多地区肺炎链球菌对氟喹诺酮类药物较低的耐药率。在社区获得性肺炎诊断准确的基础上,可以谨慎低选用该类药物。
在我国,肺炎链球菌对克林霉素、红霉素、磺胺甲恶唑的耐药率也较高,均超过50%,对万古霉素、利奈唑胺以及氯霉素的耐药率较低,必要时可选择万古霉素、氯霉素、利奈唑胺等耐药性较低的抗菌药物,以提高肺炎链球菌感染的治疗效果。
无并发症的肺炎链球菌肺炎疗程为7—10天,抗菌药物一般用至热退且体温平稳,全身症状明显改善以及呼吸道症状部分改善后3-5天。

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 楼主| 发表于 2018-1-22 08:58:08 | 显示全部楼层
lyluoxiuhua 发表于 2018-1-20 10:54
非常感谢五月清风版主老师的病例分析分享!非常受益!

谢谢鼓励
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 楼主| 发表于 2018-1-22 09:01:41 | 显示全部楼层
星火 发表于 2018-1-21 17:21
肺炎链球菌的药敏报告
用1ug/片苯唑西林纸片测试青霉素敏感性,当抑菌环≥20mm或MIC≤0.06ug/ml可报告青霉 ...

星火老师,学习啦
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