基层医院的抗感染需要这些信息吗？
万古霉素克“阳”，多粘菌素克“阴”
基层医院 2012年12月24日 D11版
文 张永信（上海复旦大学附属华山医院感染科、抗生素研究所教授）
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多肽类抗生素属杀菌剂，其抗菌谱窄，但具独特的抗菌作用，且细菌一般不易产生耐药性，用于敏感菌所致的严重感染、耐药菌感染、免疫缺陷者感染，其疗效确切，是抗感染疗法的重要药物。然而，大多数品种的毒性较突出，尤以肾毒性为显著，故临床适应证严格，一般不作为首选药。
万古霉素类，革兰阳性菌“克星” 万古霉素和去甲万古霉素的化学结构非常相似，其抗菌谱、药理、毒性特点、临床适应证等均基本相同，后者为国内首创的品种。两者的共同特点为：
①对各种革兰阳性菌均具很强的抗菌活性，包括耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表葡菌(MRSE)和肠球菌属，对厌氧菌艰难梭菌具良好作用。
②细菌对该类药物不易产生耐药性，在临床应用多年后，仍然罕见耐万古霉素的MRSA和MRSE，肠球菌的耐药率仅5％以下。
③组织渗透性良好，药物能迅速分布至各种组织与体液中，可透过胎盘和血脑屏障，在脑脊液中能达到有效浓度。
④有确切的耳、肾毒性，且与制剂的纯度及剂量、疗程密切有关。有肾脏疾病基础者，或与氨基糖苷类抗生素或襻利尿剂合用时，可加重肾毒性。用药后若出现上身皮肤潮红、瘙痒、血压下降(即“红人综合征”)，可能与制剂中的杂质组胺有关。
⑤药物易溶于水，且性质稳定。
临床上，万古霉素主要用于严重的革兰阳性菌特别是MRSA、MRSE及肠球菌感染，包括败血症、心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎、脑膜炎等。必要时可与氨基糖苷类、利福平或磷霉素等合用。心血管手术、骨关节手术、人工关节置换术后一旦发生感染，大多由耐药葡萄球菌MRSA、MRSE引起，若评估可能诱发严重后果，可考虑以万古霉素静滴作为预防措施。脑外科施行脑脊液分流术时，也可以万古霉素(10mg)加庆大霉素(30mg)作脑室内注射预防严重感染。口服万古霉素仅用于甲硝唑无效的艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，不宜广泛应用，以减少耐万古霉素肠球菌菌株的产生。
肾功能正常的****采取常规剂量。而肾功能不全者、老年人、新生儿与早产儿或原有耳、肾疾患基础者一般避免使用万古霉素类。若必须选用，则须严格计算和调整剂量，有条件者，可作血药浓度监测。用药疗程一般不超过2周，其间应密切观察，定期复查尿常规并进行肾功能测定，必要时作电听力测定。
替考拉宁，不良反应少 替考拉宁的分子结构、抗菌特点均与万古霉素相似。其特点为：①对革兰阳性耐药菌的抗菌作用强大，对大多数金葡菌包括MRSA、链球菌、肠球菌属和艰难梭菌的作用稍优于万古霉素，但对比例趋于增高的凝固酶阴性表葡菌感染的作用则较万古霉素差。②已有少数菌株对其产生耐药性。③组织分布好，但难以透入脑脊液。④消除半衰期长达47小时，每天只须给药1次。⑤不良反应比万古霉素少而轻，尤其耳、肾毒性及红人综合征的发生率明显较低。⑥既可静脉给药，又可肌肉注射。
根据替考拉宁与万古霉素的特点，临床上一般对耐药革兰阳性菌的严重感染，仍首选万古霉素或去甲万古霉素；而对于那些对万古霉素不良反应难以忍受的患者，或老人、新生儿、肾功能不全者，可考虑改用替考拉宁。然而，替考拉宁不适用于中枢神经系统感染。因该品的毒性低，故也可用作对青霉素与头孢菌素过敏的葡萄球菌、肠球菌心内膜炎和手术预防用药。
多粘菌素：抗革兰阴性杆菌“王牌” 多粘菌素类包括多粘菌素类B和多粘菌素类E(粘菌素)，以往是治疗革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌严重感染的重要药物，但因毒性明显，故目前已少用，被新型头孢菌素、其他β-内酰胺类抗生素、新型氟喹诺酮类和氨基糖苷类替代。
其特点有：
①除变形杆菌外，对各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌具极强的抗菌作用，对革兰阳性菌无效。
②细菌不易产生耐药性。 ③药物的组织渗透性差，难以渗入组织、空腔和脑脊液等体液中。
④主要经肾排泄，不良反应发生率高，其肾毒性、神经毒性、神经肌肉接头阻滞明显，此外，还有局部刺激、过敏反应、肝毒性等不良反应。
目前，多粘菌素主要作为革兰阴性杆菌严重感染的最后选择，仅限用于应用其他抗菌药无效或菌株呈多重耐药时。口服用作肠道术前准备，或预防白血病、粒细胞缺乏者的细菌感染。局部使用于创面、五官的革兰阴性杆菌(主要为绿脓杆菌)感染，中枢神经系统感染可采用鞘内给药。全身用药的剂量应限定，疗程一般不超过2周。不宜与其他肾毒性药物合用，也不宜与肌肉松弛剂及麻醉剂合用。肾功能不全者必须使用时应按肾功能不全程度严格减低剂量。
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骨髓炎治疗，万古霉素不宜外用
文 张宁（南方医科大学南方医院创伤骨科）
【病例摘要】患者，男，22岁，住院时间：2012年6月4日～2012年6月19日。入院诊断为：①左胫腓骨近端骨折术后，②左胫骨皮肤缺损、骨外露，③左胫腓骨近端骨折不愈合、创伤性骨髓炎，④左膝关节屈曲障碍，膝内翻畸形。
【治疗经过】6月8日行清创，死骨取出，皮瓣转移，大腿取皮植皮术。药物治疗经过：青霉素G注射液80万U，肌注，1次/日（6月7～8日）；0.9%氯化钠注射液250ml+依替米星注射液0.3g，静滴，1次/日（6月7～19日）；万古霉素500mg 外用（6月8日）；0.9%氯化钠注射液250ml+氨曲南注射液4g，静滴，1次/日（6月8～19日）。
【用药分析】目前，对金葡菌感染引起的创伤性骨髓炎推荐治疗是：长期非胃肠道途径使用合成青霉素或万古霉素，内固定后的葡萄球菌感染及显著被污染的开放性骨折，增加利福平和氨基糖苷类抗生素的应用。通过细菌培养及药敏是选择抗菌药物最理想的方法。
该患者入院时结合体格检查，若有红、肿、胀、痛等炎症症状，可先做血常规培养或直接行病骨活检，明确病原菌，选择合理抗菌药物。培养失败时，抗菌药物的选择按照绝大多数组织的感染流行病学原则进行。
该例患者未做细菌培养，医师经验性选用青霉素联合依替米星与氨曲南进行抗感染治疗，存在一些不合理之处。
首先，治疗药物青霉素G和氨曲南都为时间依赖型抗生素，其杀菌效果与药物浓度无相关性，而与药物与细菌接触时的时间长短有关，该类药物给药时应注意一日多次给药，最少为每日2次给药。且青霉素G用药剂量太小（80万U）。建议青霉素G注射液采用640万U∕日，分两次加入少量溶媒中（320万U∕100mL），作间歇滴注，亦可采用白天间歇滴法，晚上肌内注射1次，或口服青霉素V钾1次，以保证夜间有效血药浓度。
同时，抗菌药物的使用应足量、足疗程，该例患者青霉素G注射液只使用了2天，疗程过短，有效血药浓度难以维持到杀灭或清除感染组织细菌的时间，这样既浪费资源又容易产生耐药菌株。氨曲南为单环β-内酰胺类抗生素，对革兰阴性菌包括假单胞菌属、肠杆菌科、奈瑟菌属等有强大抗菌作用，对中至重度感染1～2g∕次，2次/日，溶于100mL溶媒中静滴，本品大量、长时间使用时须定期做凝血酶原时间及血小板计数检查。
万古霉素不能外用，因可引起局部剧痛和组织坏死，且易产生耐药性。我国《抗菌药物临床应用指导原则》明确提出：抗菌药物宜尽量避免局部应用，皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，药物很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。如须外用，宜选择刺激性小、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌药。
有参考的进展呵。。。 学习了！又增加了知识！谢谢楼主老师及星火老师！{:5_619:} 非常好的内容。基层医院的确缺少这方面的信息。对抗菌药物的正确应用，许多知识在基层医院还需普及。 非常好的内容，值得学习、借鉴。 学习了。谢谢老师们！{:1_1:}{:1_1:} 学习了！又增加了知识！
急性胰腺炎是由多种病因引起胰酶在胰腺内激活，引起以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床分两型，轻型急性胰腺炎(MAP)和重型急性胰腺炎(SAP)，后者主要指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或二者兼有。急性胰腺炎的治疗目的主要包括抑制胰液分泌；对症支持治疗；并发症的监测和治疗。非胆源性MAP不推荐使用抗生素，对胆源性急性胰腺炎应常规使用抗生素。坏死性胰腺炎并发热、白细胞升高、和(或)器官衰竭者，进行培养同时(包括CT引导经皮胰腺抽吸)予以恰当的抗生素是合理的，如未发现感染源，则停用抗生素。抗生素使用原则：抗菌谱为革兰阴性和厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血-胰屏障。一线药：甲硝唑和喹诺酮类药。严重时可予亚胺培南-西司他丁。
重症胰腺炎常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。抗生素选用应考虑：对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金黄色葡萄球菌等）敏感，且对胰腺有较好渗透性的抗生素。以喹诺酮类或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑。病程后期应密切注意真菌感染，必要时行经验性抗真菌治疗，并进行血液及体液标本真菌培养。 【幽门螺旋杆菌(H.pylori)已产生广泛耐药】这项在欧洲多国进行的调查显示，H.pylori已对多种抗生素产生耐药，其中克拉霉素为17.5%，左氧氟沙星为14.1%，甲硝唑为34.9%。因此，克拉霉素已不再适用于抗H.pylori的常规治疗。门诊病人的抗生素服用量与耐药性之间存在显著的关联http://t.cn/zjH2X5x 冬瓜汤宝 发表于 2012-12-29 11:39 static/image/common/back.gif
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氟喹诺酮类是细菌性角膜炎的首选药物
Fluoroquinolones Work Well for Bacterial Keratitis
来源：国际医学期刊 2012-12-31 09:17
比利时鲁汶大学眼科的Marie-Sophie Hanet博士及其同事在《加拿大眼科学杂志》12月刊上发表的系统综述和Meta分析显示，氟喹诺酮类对于细菌性角膜炎患者是很好的经验性治疗一线药物(Can J Ophthalmol. 2012;47:493-499)。
作者指出，氟喹诺酮类很容易获得，而且患者的耐受性很好。“基于这些数据，有理由考虑使用氟喹诺酮类作为多数疑似细菌性角膜炎的初始经验性治疗，然后再对应答不佳或耐药者改用强效抗生素。”
研究者在综述中选取了13项对比研究：8项前瞻性随机试验和5项非随机研究。2项随机试验为大规模多中心试验，涉及28家临床中心，其余6项随机试验分别纳入了1~2家中心。在这些随机研究中，4项连续病例研究比较了接受氟喹诺酮类治疗的患者与历史病例和(或)同期接受标准强效抗生素治疗的患者。治疗成功定义为治愈(完全再次形成上皮)，治疗失败定义为因患者情况恶化或无改善而不得不改变治疗方案。多数研究采用至治愈时间作为额外疗效终点，但各项研究对这一指标的定义不一。
针对疗效的Meta分析显示，氟喹诺酮类与标准治疗之间无统计学差异，而且有氟喹诺酮类疗效更佳的趋势。采用随机效果模型，所有随机和非随机研究中的比值比(OR)为1.473，非随机研究中的OR为2.374(95%CI，1.082~5.205)，随机研究中的OR为1.050(95%CI，0.636~1.732)，仅纳入微生物学确诊细菌感染患者的随机研究中的OR为1.199(95% CI，0.477~3.011)。若采用混合效果模型，上述4项OR值分别为1.374(95%CI，0.996~1.894)、2.192(95%CI，1.329~3.617)、0.957(95%CI，0.622~1.472)和1.092(95%CI，0.619~1.927)。研究者未发现明显的发表偏倚。
4项最大规模的随机试验比较了对局部治疗的局部耐受情况。在其中1项试验中，患者报告在使用强效抗生素之后，与使用氟喹诺酮类相比出现明显更严重的烧灼感和(或)刺痛感(P＜0.001)。在另一项研究中，患者报告使用环丙沙星之后的不适感弱于强效抗生素(P=0.012)。1项氧氟沙星研究显示，使用强效抗生素的患者发生药物毒性的比例增加4倍(P＜0.001)。1项研究中仅有4例患者出现局部不耐受，而且均来自强效抗生素治疗组。
在3个最大规模的环丙沙星治疗队列中，13%~17.6%的患者发生了“角膜上皮缺损处浅表部分短暂性白色晶形沉淀”且经液相色谱法确定成分为环丙沙星。在另一个队列中，15例接受环丙沙星治疗的患者中有1例出现相似现象。在接受其他氟喹诺酮类药物治疗的患者中未见这一现象。
1项纳入140例患者的回顾性分析显示，在54例接受氟喹诺酮类治疗的患者中发生9例(16.7%)主要并发症(包括5例穿孔和4例摘除术)，而在84例接受强效抗生素治疗的患者中仅发生2例(2.4%)，均为摘除术而无穿孔。作者猜测，氟喹诺酮类治疗者的穿孔风险更高，可能与氟喹诺酮类引起角膜结构强度改变有关，但在大规模随机研究中未观察到这一效应。
俄亥俄州MetroHealth医疗中心的Thomas Steinemann博士评论指出：“随机和非随机研究均表明，对于严重角膜感染的经验性治疗，氟喹诺酮类是合理的选择，对于绝大多数病例有效，但值得注意的是，总是会有部分患者(更严重感染或机会感染)对氟喹诺酮类无应答。”
作者与Steinemann博士均无相关利益冲突披露。
非常好的内容。基层医院的确缺少这方面的信息。对抗菌药物的正确应用，许多知识在基层医院还需普及。
我将这些内容复制下来慢慢研究学习{:1_14:}{:1_14:} 代谢综合征合并感染：处理难度增大，明确感染先判别发热性质
文 张永信（上海复旦大学附属华山医院感染科、抗生素研究所教授）
基层医院 2013年1月14日 D11版
随着经济的发展和人群生活方式的改变，肥胖、糖尿病、血脂异常、脂肪肝、高血压、高尿酸血症的发病率明显上升，且发病年龄有年轻化趋势。这类疾病大多表现为胰岛素抵抗和高胰素血症相关的糖代谢、脂代谢紊乱综合征，即代谢综合征。
代谢综合征并发感染，处理难度增大
代谢综合征是许多严重病变的基础。其病理改变使患者的中性粒细胞、吞噬细胞的吞噬功能受损、血供不良，皮肤粘膜的完整性易受损，免疫功能不全，病原菌容易滋长；因此感染的发生率高，感染的病原菌中耐药比例高，而且临床表现常不典型，容易延误，治疗较为困难。例如糖尿病患者易并发金葡菌、真菌、厌氧菌引起的各种感染如肺炎、结核、气性坏疽、败血症、褥疮等。其难以治疗的具体原因如下：①致病原常未明确，用药缺乏针对性。②抗感染用药方案不理想。不易选择针对病原体的、作用独特的药物；致病原耐药；选用药物在感染部位难以达到足够浓度；药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当；不恰当的联合用药。③患者自身因素，如：自身免疫功能缺陷屏障受损，肝、肾功能不全等。
明确诊断，排除非感染的发热性疾病
一般临床上危重感染、难治性感染明确病原的比例只有10%～20%。遇到代谢综合征合并发热性疾病时，首先须除外非感染性疾病。因为虽然发热是感染性疾病的常见症状，但发热并不一定都是感染性疾病。
某些非感染性病变也可有发热症状，如：肿瘤、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤等。这些病变因有发热常常被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假象。仔细观察，可发现这些患者往往缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不平衡，使用非甾体类抗炎药或肾上腺糖皮质激素易于退热；血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；给予抗感染治疗效果不佳。实验室辅助检查常有其他阳性结果，如：合并实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等。
当临床不能排除感染性疾病时，除了继续寻求致病原外，万不得已可采用抗菌治疗试验，依据目前临床资料，判断是革兰阴性菌或阳性菌感染，分别选用经典有效的抗菌方案，用足够剂量(至少2d)，以疗效来推测致病原种类。当出现持续发热，抗感染治疗确实不能奏效时，一定要考虑到非感染性病因的可能。
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依据临床表现判断感染及致病菌
依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性质，有助于尽早选用有效的用药方案。这对于危重感染患者尤为重要。临床医生应极其重视正规病史询问和全面准确的体格检查，提高病原判断的本领：
1. 严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；
2.如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭，常示由厌氧菌所致；
3.脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；
4. 感染组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染；
5. 慢性窦道、脓液似豆渣，常为结核性病变；
6.厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的α毒素所致。
7.糖尿病者的褥疮经久不愈，一般抗菌治疗疗效差，若创面坏死明显，渗出液恶臭，应考虑有厌氧菌混合的感染。
这些判断病原的经验，须在实践中不断积累。
（张永信）
AAOS：新指南指出常规牙科操作时不必使用抗生素
本帖最后由 海内知己 于 2013-1-19 23:29 编辑AAOS：新指南指出常规牙科操作时不必使用抗生素http://infect.dxy.cn/article/440572013-01-14 12:42 来源：丁香园 作者：spirit1001
美国骨科医师学会（AAOS）、美国牙科协会（ADA）最新发布的临床实践指南，现有的临床证据不足以推荐——给骨科膝、髋关节的植入患者在进行牙科治疗时常规使用抗生素。该指南标题：“常规牙科操作中骨关节置换患者植入物感染的预防”。一个协作的关于牙科治疗过程与人工关节感染（PJI）的系统性评价报告也没有发现直接证据可以证明两者之间的因果联系。对髋关节置换手术和膝关节置换手术回顾性研究的调查显示，在美国，2010年总共实施了302,000起髋关节置换手术和658,000起膝关节置换手术，平均感染率为2%。感染性的微生物可能在关节置换手术过程中或术后进入手术伤口，可能需要另外进行外科引流术、消创术和长期的抗生素治疗。Elliot Abt是AAOS科研事务理事会成员之一，据他在新闻发布会上的发言所说，该指南的主要依据来自一项临床研究，该研究调查了大批植入了人工髋关节或膝关节的患者，其中半数患者有人工关节感染情况。研究显示，侵入式的牙科治疗使用或不使用抗生素，都不会增加人工关节感染的可能性。该临床实践指南包括3项具体建议：1. 医生应考虑改变原来在牙科治疗中给予患者抗生素预防感染的惯例。但是这项建议有不确定性，因为对于那些有人工关节置换物或是其他植入物的患者，指南的作者并不能建议或是反对他们使用局部口服抗菌药。2. 指南中唯一的一致性建议是，应该保持良好的口腔卫生。3. 临床实践指南不是一个独立的文件，相反的，它应该作为一本教育指导工具手册来指导临床医生和患者做出治疗决定，从而提高治疗效果和医疗质量。在指南中还包括一个共享的医疗决定选择的工具手册，以帮助临床医生和患者共同做出医疗决定。这是对知情同意程序的补充而非取代。在工具手册中指出，常规抗生素的使用可能导致一些不良反应，包括细菌耐药性、过敏反应、腹泻甚至可能导致患者死亡。但是免疫力低下的病人接受植入手术受到细菌感染的风险较大，所以可以考虑给此类患者使用抗生素。是否要使用抗生素预防感染也要考虑多方面因素，如病人的口腔健康状况以及是否有植入手术感染，植入手术过后多久进行牙科治疗，是否有多次植入手术，植入物是否有感染风险。编辑： 长江
现有的临床证据不足以推荐——给骨科膝、髋关节的植入患者在进行牙科治疗时常规使用抗生素.
这个属于权威机构的结论吗？是的话，国内应马上起草相关文件
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