抗菌药物在烧伤感染防治中的应用
1. 早期感染的防治(1) 部分中、小面积浅度烧伤,早期得到及时清创,便没有全身和/ 或局部使用抗菌药物指征;浅度烧伤不论面积大小(容易污染和发生感染的部位例外) 无需全身使用抗菌药物。
(2) 部分中等面积以上烧伤,特别是深度烧伤,可外用抗菌药物,全身应用抗菌药物则需要严格指征,灵活掌握。
(3) 创面有严重污染,或处理不及时,或延迟复苏和清创的烧伤,特别是大面积深度烧伤,均有全身和(或) 局部应用抗菌药物的指征。全身应用可选择哌拉西林、氨基糖苷类抗生素等。
2. 外科手术干预下感染的防治
外科手术是操作干预,会加重损伤,促使感染扩散和病原菌入侵。已经发生感染的创面,感染扩散和病原菌入侵的可能更大。有必要采取积极主动防治措施。局部应该加强消毒和强调无菌技术。感染创面应该加强换药和施以外用抗菌药物。
(1)围手术期应采取防治措施,特别是大面积深度创面和已经感染的创面,应加强全身应用抗生素。多针对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等,选用氨基糖苷类的阿米卡星或奈替米星,第3 代头孢菌素的头孢哌酮,或氟喹诺酮类的环丙沙星。必要时可以选用第3 代头孢菌素的头孢他啶,第四代头孢菌素的头孢吡肟,或碳青霉烯类抗菌药物。针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可以选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。
(2) 术前使用抗生素(取皮手术属于无菌操作,不在此列) ,给药时机为麻醉诱导期静脉缓慢推注抗生素。
(3) 手术时间过长或出血与渗液过多,需在手术开始3～4 个小时后追加抗生素。
(4) 术后继续给抗生素1～2 个剂量,特殊情况可以延长到2 d (有需要继续控制的感染例外) 。
(5) 肉芽创面游离植皮手术,若肉芽组织健康,无须操作骚扰,不必全身使用抗生素。为防止链球菌影响移植皮片成活,可以局部使用青霉素。
3. 针对特殊病原菌的药物治疗
(1) 嗜麦芽窄食单胞菌:为过多使用碳青霉烯类抗生素筛选的后果。该菌产生的酶能水解所有的头孢菌素和碳青霉烯类抗生素。临床可以选用特美汀(替卡西林和克拉维酸的复方) ,氧喹诺酮类的莫西沙星和左氧氟沙星,磺胺类药物如复方新诺明,以及强力霉素。
(2) 肠球菌:耐药问题日趋严重,屎肠球菌比粪肠球菌更严重。可以使用糖肽类的万古霉素,替考拉宁。对糖肽类抗生素如耐药时,可用利奈唑酮或奎奴普丁/ 达福普丁。
(3) 真菌感染:烧伤创面开放,局部渗出潮湿,容易发生真菌感染。创面呈局灶性白、黑等色绒毛或灰色斑点。深部真菌感染可达基层组织,组织条涂片或培养可明确诊断。创面真菌感染多为曲菌引起,可以涂用碘酊。严重烧伤长期使用广谱抗生素,均有可能发生菌群失调,引发二重感染,其中包括肠道真菌所致感染。肠道白色念珠菌增殖,跨越受损肠道黏膜屏障,构成入侵,形成全身播散性霉菌病和器官真菌感染。诊断主要依靠采集标本行真菌检测。尿液的真菌检测,阳性发现要早于血液,值得临床重视。应该及早采取防治措施,口服制霉菌素能抑制真菌在肠道内增殖。一旦高度怀疑或证实有真菌病,应进行全身药物治疗。针对器官真菌感染,可以采用氟康唑或5－氟胞嘧啶;而对真菌引起的血行播散性感染,则应该采用两性霉素B。此药毒性较大,应该慎重使用。临床应用,要从小剂量开始,要注意把握给药时机,必要时可加用皮质激素。两性霉素B 应该稀释后在避光条件下缓慢静脉点滴。使用时须严格遵从说明书。
4.感染并发症的防治
(1) 下呼吸道感染:严重烧伤早期可有急性肺损伤,加上免疫机能降低、经常卧床、伴吸入性损伤,都容易并发下呼吸道感染。应重视口腔卫生、鼓励咳嗽、吸痰、翻身和拍背等基础护理。稠厚痰、痰痂、呼吸道损伤坏死脱落黏膜堵塞气道以及反流误吸等都是下呼吸道感染的诱发因素,采取针对性措施可有效防治。未能证实并发感染的吸入性损伤,没有使用抗生素的指征。严重烧伤早期应拍X线胸片,定时或必要时复拍。要重视纤维支气管镜检查,可在镜下明确呼吸道损害和病变,有利于清除黏稠的痰和干痂,以利呼吸道引流。镜下取出的痰是微生物学检测最可靠的标本。镜下便于发现和清除坏死脱落的黏膜,对治疗肺不张和支气管肺炎会起积极作用。 ①针对大肠埃希杆菌、克雷伯肺炎杆菌、铜绿假单胞菌等,可以选用氨基糖苷类和第2、3 代头孢菌素等抗生素。②对产ESBLs 的病原菌可以选用β内酰胺类抗生素与β内酰胺酶抑制剂的复方合剂。③若产Amp C 酶,则可采用亚胺培南、美洛培南,以及第四代头孢菌素的头孢吡肟。④若致病菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,可以选用万古霉素和去甲万古霉素,或替考拉宁。
(2) 沁尿系统感染:烧伤患者常留置导尿管,易致尿路感染,主要由大肠埃希杆菌引起。外阴部感染创面更易致尿路感染。尿道感染可以逆行扩散,及早拔除导尿管有益于尿路感染的防治。有指征地使用抗生素也很重要。可以根据尿培养和药物敏感试验结果选用抗菌药物。女性尤应加强外阴部护理。
(3) 化脓性血栓性静脉炎:深部静脉导管留置不宜超过3d ,以策安全,但静脉损害严重、留置导管途径难觅者是例外。放置静脉导管要强调严格无菌技术,经创面置放者尤应注意。怀疑并发化脓性血栓性静脉炎应及时拔除静脉导管。严重者应手术切除感染的静脉段。全身应用抗生素非常重要可以先用广谱抗生素覆盖,进而根据培养的病原菌和敏感试验结果采用针对性强的抗生素。拔出的静脉导管尖端应常规送细菌培养和药敏检测,病原菌产酶的检测也不容忽视。
(4) 化脓性骨髓炎和关节炎:严重深度烧伤常会累及骨和关节,并继发化脓性骨髓炎和关节炎。血行播散的全身性感染,也会发生血源性的骨髓炎和关节炎。全身应用抗菌药物非常重要。积极换药,及时手术清除坏死骨质也十分重要。考虑骨质感染难以控制,有主张在手术局部使用缓释抗菌药物。
节选自《中华外科杂志》 拜读后，学到有用知识，特别是肠道喂养的知识，很受用。
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