骨科 张嘉
德国，是一个神奇的国度。这里是奔驰和宝马的故乡，更盛产严谨的理念、优良的工艺和规范的制度。这就是德国在医学的很多领域，包括创伤骨科方面领先于其它国家的原因吧。当我根据百人计划的要求，询问最好的创伤骨科中心时，国际创伤和矫形外科学会（SICOT）的秘书长Eulert教授告诉我，“去德国吧，欧洲最好的两个创伤骨科中心，MHH和UKS，都在那里。”今年9月，由医院“百人培训计划”资助，我终于开始了在德国创伤骨科中心的学习。
汉诺威医学院，Medizinische Hochschule Hannover（MHH），建于1965年，现有学生约3500名，是德国最著名的医学院之一。它的创伤骨科更是鼎鼎有名，第一任主任Tscherne教授是公认的骨科大师，主编的《Tscherne创伤外科学》是骨科医生常备的参考书，目前国际上常用的闭合骨折软组织损伤Tscherne分型也是他提出的。现任主任Krettek教授也是非常有名的创伤骨科专家。萨尔医学院，Universitätsklinikum De Saarlandes（UKS）位于德国西南部的洪堡，其创伤骨科中心非常著名，现任主任Pohlemann教授是德国骨科学会的现任主席，被称为骨盆髋臼骨折治疗方面的“欧洲第一人”。两个月的时间，我先后在MHH和UKS的创伤骨科中心参观学习，深深感受到了德国骨科医生“用造奔驰的精神做手术”的严谨态度和职业风范，有不少是值得我们学习借鉴的。
精研每一个病例，力求“做精”
创伤骨科的特点在于千变万化，由于个体差异、外力特点、受伤情况、急诊救治等各不相同，每一个病例都是独一无二的。在这里，“尊重每一个病例”绝不只是一句口号；德国完备的信息系统也提供了有力的支持。从主任到实习医生，每天早晨的交班会和下午的讨论会都是必须参加的。依托PACS系统，不仅要在早晨看前一天所有的急诊病例、当天要手术的病例，还要在下午看当天所有新完成的影像学检查、当天所有手术的术中和术后影像，以及门诊随访的病人影像。问题和难点都将进行讨论，主刀或主管医生会得到有益的建议。实际上，每一个病例都将被讨论多次，其治疗的全程都必须规范，出现的问题也多在萌芽阶段就被解决。即使是比较“简单”的病例，也没有医生觉得是浪费时间，经验的分享使大家都受益匪浅。重要的是，大家都尊重这种制度，年轻医生踊跃发言，高年资医生积极参加，“内科式”的查房使我们这些习惯于在手术室积累经验的骨科医生增加了学习经验的机会，也是年轻医生和医学生快速进步的基础。由于每一例手术术中均保留了许多图像，在下午的讨论中能够根据影像对术式选择和操作细节进行详细的回顾和检讨，对医生治疗水平和手术技术的提高非常有益。例如有一例肱骨干骨折，术前讨论决定用钢板固定，但由于存在非常隐匿的骨折线，术中发现骨折线向下劈裂很长，医生用了很长的切口和最长的钢板才完成固定；当天下午的讨论会上，手术医生报告了术中的发现和困难，回顾了术中的大量透视图像，大家讨论认为这种类型的骨折以后可以考虑选择交锁髓内钉固定，并交流了钢板内固定和髓内钉内固定手术的技术特点。这种制度需要医生花费不少时间，但保证了每一个病例的质量，也有利于年轻医生从有限的病例中获得尽可能多的经验。MHH和UKS的住院医生非常努力，理论知识和工作能力相当于我们的主治医生，也得益于这样的制度和培养。
敏锐积极的临床医学研究，“一个都不能少”
临床科研是临床医生非常感兴趣的课题，但在实际工作中，往往由于疏于计划、缺乏前瞻或懒于细节而难以获得科学可靠的结果。在MHH和UKS，临床科研是日常工作中自然和必要的一环。根据当前的研究热点及自己的经验兴趣，每个独立手术的高年资医生均有自己的临床课题，基本涵盖了所有的住院病例，并有多项的前瞻性研究；住院病人中，一个病例也不浪费，几乎全都进入某个临床课题中，各自有主治医生或住院医生负责资料的收集。病历和影像学资料非常齐全，由电脑系统保存，包括手术及长期随访的资料，总结资料及撰写论文非常方便。比如一个桡骨远端骨折的病人，如果为不稳定骨折，决定行切开复位钢板内固定治疗，入院后即进入“掌侧钢板固定与掌背侧联合钢板固定的前瞻性对比研究”课题；如果为稳定性骨折，则进入“桡骨远端稳定性骨折保守治疗与手术治疗的对比研究”课题。术后都会进行长期随访，资料完整保留。这样，由于已有完整的临床科研计划，使每一个病人在接受治疗的同时，都成为临床科研的一分子，充分利用临床资源，使MHH和UKS的临床实践能够转化为行之有效的总结和科学研究，在保证医疗质量的同时，把诊疗水平再提高一个台阶；同时由于拥有自己的长期随访经验，使MHH和UKS的医生对病情和预后的判断更加准确和自信。这样的临床研究也产出了大量高质量的论文，MHH和UKS均是德国骨科领域论文产出大户；这对医院和科室的学术地位也是至关重要。
大投入，大产出：大力度科研
MHH和UKS都有独立的科研楼，在人力和财力上投入很大。创伤骨科有专门的实验室和基础研究人员。这些研究人员隶属于骨科，选题由临床医生决定因而多贴近临床。由于除了国家的科研基金，还有各个大公司的支持，实验室设备完备，资金充足。以UKS为例，实验动物中心有除了手术室、显微镜室，小动物的X光机、扫描仪、影像分析仪，甚至还有专门用于小动物的Micro-CT、Micro-MRI。创伤骨科实验室有成熟的骨折动物模型、缺损愈合动物模型，专用的大鼠手术器械，还研发了专门用于大鼠股骨内固定的交锁髓内钉和钢板，相关的动物实验非常方便。临床科室的实验室与医学院的基础教研室联系非常紧密，共享资源，有许多合作课题。第二年的住院医生都必须在实验室工作至少一年，完成一定的课题并撰写论文，以获得医学博士学位。人力和物力的投入使MHH和UKS在骨科的基础研究上也走在前列。比如UKS的团队在骨折愈合、人工植骨材料研究以及骨盆的生物力学特性等方面的研究水平和发表文章数均是国际一流。
教学相长：医学生的积极参与
德国的医疗和急救体系相当完备，除了多个救护车系统外，每个半径50公里的区域就有一个直升飞机救援中心和相应的急诊中心，因此每个创伤中心的急诊病源数量相似。MHH和UKS的普通急诊病人量并不比其它医院多，但凭借高超的技术水平，各自成为德国北部和西南部的创伤骨科中心，许多重症、复杂的骨折病人从普通的创伤中心转运而来。比如UKS作为骨盆髋臼骨折的中心，病人不仅来自德国，甚至有不少来自邻近的法国和卢森堡。临床的高水平与两个医院都是教学医院密切相关。MHH和UKS均有许多医学生，MHH的医学系学生多达2500人。实习医生每天早晨6:30就跟住院医生一起进病房工作，参加手术和查房讨论，非常积极主动；另一方面，从教授到主治医生和住院医生的教学意识都很强。每天两次的查房讨论，双方教学相长，使医学院的教学和医院的医疗都保持在很高的水平。
作为德国创伤骨科的代表，MHH和UKS向我们展现出了认真、高效的工作态度和科研精神，而这正与我们协和“严谨、求精”的院训契合。相比之下，我们在许多方面，尤其是临床科研和教学方面还有着不小的差距。感谢医院和科室领导给我这个机会去学习经验，体会差距，也给我们今后的发展方向提供了非常有益的参考。紧抓医疗质量，鼓励临床研究，强调教学科研，我们协和医院也能够成为真正的高水平医教研中心。 {:1_4:}工作人员要求在进病房工作前要进行MRSA检测，包括鼻内、深部口腔和尿道周围等三个部位，我们何时能做到？ 工作人员筛查，病人筛查不？耐药菌筛查特别是对ICU的病人都不能全部做到，希望我们也能早点实现这样的工作
页:
1
[2]