胆源性肝脓肿42例临床分析（有感控意义？）
胆源性肝脓肿42例临床分析2012-08-20 21:17 来源：中华肝脏病杂志 作者：胡 立华等 胆系疾病是细菌性肝脓肿的主要易患因素。为加强对胆源性肝脓肿的认识,并为临床工作提供参考,现将我院近年的胆源眭肝脓肿临床资料进行回顾性分析和总结。一、资料与方法
1.资料:收集2005年7月至2010年7月我科住院患者中的细菌性肝脓肿患者105例。
2.统计指标:统计患者临床表现、原发疾病、实验室及影像学检查、病原学及药敏检查、治疗方法及临床疗效。
3.疗效判断:疗效观察时间至出院截止,疗效判断标准:(1)治愈:症状、体征消失,脓肿完全吸收;(2)显效:症状、体征消失,脓肿明显吸收;(3)好转:症状、体征好转,脓肿有所吸收;(4)无效:症状、体征、脓肿大小无变化或加重。治愈和显效视为有效。
二、结果
1.患者资料:105例细菌性肝脓肿患者中,胆源胜肝脓肿患者42例,其中男性24例,女性18例,年龄34~83岁,平均62.3岁。
2.临床表现:42例患者中发热40例(95.2%),畏寒、寒战25例(59.5%),腹痛19例(45.2%),肝脏肿大6例(14.3%)。
3.原发疾病:42例患者中合并肝内胆管结石12例(28.6%),其中7例同时合并胆总管结石;单纯胆总管结石4例(9.5%);胆管癌8例(19.0%),其中2例为术后患者。20例为发病6个月内有胆囊或胆道手术史者,l例为肝门部胆管癌术后胆道漏合并肝脓肿。42例患者中合并糖尿病者18例(42.9%)。
4.实验室检查结果:外周血白细胞升高(白细胞计数>10X 109/L)25例(59.5%),轻、中度贫血15例(35.7%),转氨酶升高16例(38.1%),碱l生磷酸酶升高26例(61.9%),γ谷氨酰转移酶升高31例(73.8%),血清总胆红素升高14例(33.3%),白蛋白降低27例(64.3%),甲胎蛋白均为阴性。
5.影像学检查结果:36例患者为超声检查后确诊,诊断阳性率85.7%(36/42)。超声检查未确诊的6例患者,CT检查诊断5例,1例患者因影像学检查未获确诊,行超声引导下经皮肝穿刺检查后确诊。42例患者中,脓肿仅位于右肝者30例(71.4%),脓肿仅位于左肝者lO例(25%),2例(4.8%)双侧均有脓肿。单发性脓肿39例(92.9%),多发性脓肿3例(7.1%)。
6.病原学检查:42例患者中36例行脓液细菌培养,其中30例病原学检查结果阳性。12例患者行血液培养,其中仅2例病原学检查结果阳性。培养共获34株细菌,其中2例患者脓液中培养获得2株细菌。培养所获细菌以革兰阴性菌为多,有5种,共28株,包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、弗劳地枸橼酸杆菌、溶血不动杆菌及铜绿假单胞菌。革兰阳性菌共6株,有2种,为金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌。在检出的34株细菌中,大肠埃希菌共12株(35.3%),最为多见,其次为肺炎克雷伯菌,一共10株(29.4%)。
7.药敏试验结果:检出的28株革兰阴性菌中,26株对亚胺培南敏感,敏感率为92.9%;25株(89.3%)对头孢哌酮/舒巴坦敏感;23株(82.1%)对哌拉西林/舒巴坦敏感,24株(85.7%)对头孢他啶敏感;22株(78.6%)对阿米卡星敏感。检出的革兰阳性菌对万古霉素、克林霉素、氧氟沙星的敏感率分别为100.0%(6/6)、83.3%(5/6)和83.3%(5/6)。
8.治疗方法及临床疗效:单纯抗生素治疗6例(14.3%),均为既往有胆囊或胆道手术史者,且脓肿直径<2 cm。抗生素+超声引导下经皮肝脓肿穿刺抽脓36例(85.7%),其中30例留置引流管。抗生素治疗为甲硝唑联合1种其他抗生素,通常经验性选用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素,获取病原学结果后依据药敏选用敏感的抗生素。给药途径主要为静脉滴注。经皮肝脓肿穿刺抽脓抽液量为0.5~5.0 ml,置管引流者留置引流管时间为7~40 d。至出院时止,单纯抗生素治疗组6例患者及经皮肝脓肿穿刺抽脓的6例患者全部治愈出院。置管引流的30例患者中治愈16例,显效10例,好转3例,1例肝门部胆管癌术后胆道瘘合并肝脓肿患者因脓肿与胆道相通,治疗无效,因严重感染死亡。治疗有效率为90.5%(38/42)。
三、讨论
细菌性肝脓肿是指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染,是一种继发性感染性疾病,胆系疾病是其最常见的病因。对于胆源性肝脓肿者,由于胆道感染胆汁排泄不畅,细菌易于生长繁殖,若不及时治疗,易使疴隋加重,故应予以重视。
胆道梗阻时胆汁引流不畅形成的胆管高压和胆管内细菌感染是胆源陛肝脓肿形成的两个必要因素。正常情况下胆道内的胆汁是无菌的,胆道梗阻时胆管局部免疫力下降,肠源性细菌容易滋生。胆管内压力升高至2.5 kPa以上时,含有细菌、毒素的胆汁可逆行返流至肝脏的血管中,出现胆栓血症和脓毒血症。随病情的发展,可出现沿胆管的多数微小脓肿,也可出现较大的融合脓肿,脓腔内往往含有脓|生胆汁和结石。本研究结果显示,肝内胆管结石和胆道恶性梗阻者合并肝脓肿的比例较单纯胆总管结石为高,考虑与肝内胆管结石病情隐匿、症状不典型和诊治不及时有关。恶性胆道梗阻者可能与机体免疫功能下降易引起感染有关。胆道手术可使肝外或肝内胆管黏膜受到不同程度的刺激,黏膜完整性受损,抗病能力下降,从而使得肠道内细菌经胆道逆行进入肝脏,形成肝内胆管炎及胆管周围炎,最终导致肝脓肿的形成。术后肝内胆管结石残留,T管引流不畅与未进行手术的梗阻性胆管炎一样,易致肝脓肿的形成。另外,十二指肠液返流可能也对胆道术后肝脓肿的形成起到了较为重要的作用。
糖尿病为肝脓肿的另一危险因素,高血糖有利于革兰阳性菌生长繁殖,同时也抑制机体的细胞免疫功能,血糖控制不良时机体处于负氮平衡,致免疫球蛋白和补体等生成减少,淋巴细胞转化明显降低,抗体数量减少,尤其酮症酸中毒者体内代谢紊乱,严重削弱了血液的杀菌能力和细胞介导的免疫反应,故极易受到感染。
超声检查是肝脓肿的首选诊断方法,少数病例需CT或MRI诊断。部分患者通过影像学检查不能确诊,经皮肝穿刺可获诊断,且可同时治疗。
本研究结果提示,胆源性肝脓肿的致病菌主要为革兰阴性菌,大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌为优势菌,与文献报道一致。亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、头孢他啶和阿米卡星均为有效抗生素,耐药发生率低。
胆源性肝脓肿存在脓肿与胆道相通的病理特点,胆道梗阻和胆管内压增高时,脓l生胆汁不断地穿人肝内,加重肝脏的破坏,继而发生脓腔出血、破裂;同时,肝脓肿内的坏死组织和感染物质也可以进入胆道,加重胆道感染,使病情更趋复杂、凶险。故在处理肝脓肿的同时必须处理肝胆管结石及胆道梗阻。经皮肝脓肿穿刺或置管引流具有操作简便、创伤小、通畅引流的优点,只要正常掌握适应证,操作恰当,引流通畅,有利于患者度过危急期。但对于脓肿直径小于2 cm者,及脓肿未液化者不适合穿刺,故选用有效抗生素十分重要。我们通常经验性选用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素联合甲硝唑静脉滴注,获取病原学结果后依据药敏选用敏感抗生素,取得了良好治疗效果。
该文章中流行病学有指导意义吗？
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