qxqinlv 发表于 2012-8-9 00:04

慢性咳嗽如何分析?

患者,男,40岁。身高173cm,体重80kg。体重指数:26.73
主诉:咳嗽1年余,再发1周
现病史:自去年9月,患者无诱出现咳嗽,呈阵发性干咳,晚上明显,卧位时明显,坐起可减轻,闻刺激性气体、烟雾明显发作,咳嗽剧烈时感胸闷及呼吸困难,无活动后喘息,时感发热,自测体温正常,夜间盗汗,无鼻塞,无腹痛,无反酸、暖气,无恶心、呕吐,无咳嗽后晕厥,与受凉、接触花粉、油漆无关。去年曾到门诊就诊,行肺功能检查提示:肺通气功能正常,支气管激发试验“阴性,胸片提示:双肺纹理增多粗,在外自服中药(不祥)后无好转,1周前无诱因出感上述症状再发,无咯血,无咳痰,无流涕,在外未诊治,今到我院门诊就诊。门诊以“慢性咳嗽”收入我科,自起病以来患者精神、饮食可,睡眼稍差,大小便正常,体重无下降。
既往病史:有7年慢性胃病史,经治疗后已好转。2009年发生“晕厥”1次,未正规治疗。近1年来感心悸,3周前于我院动态心电图提示:T波改变。有3年痛风病史。现脚大拇指时有疼痛。否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及输血史。
既往用药史:近一年因咳嗽、盗汗来间断口服中药(如玉屏风方、虚汗停效果欠佳)
家族史:否认家族性遗传病及传染病史。其余无异常。

检查及检验:除尿酸稍高,其他无异常。肺通气功能正常,激发(-)。
入院诊断:1、慢性咳嗽1)咳嗽变异性哮喘?2)非哮喘性嗜酸性支气管炎?
出院诊断:1、慢性咳嗽;2、上气道咳嗽综合症;3、缺血性心肌病。
初始治疗方案分析:
抗炎      
0.9%氯化钠100ml
甲泼尼龙琥珀酸钠40mg      40mgivgtt1/日      
扩张支气管      
0.9%氯化钠250ml
多索茶碱粉针0.2g         0.2givgtt   2/日         
治疗过程中:
第2天肺功能:肺通气功能正常,支气管激发试验阴性。
白细胞分类(痰):嗜酸性粒细胞百分率 0(N)、单核—巨噬细胞百分率18%(L)、中性粒细胞百分率80.40%(H)。

心电图(12.07)窦性心律,ST-T改变。
动态心电图示:窦性心律不齐伴窦速、偶发速性早搏、ST-T改变。
心内科会诊:建议加用:阿司匹林缓释片50mgP01/日
            地尔硫卓缓释胶囊 90mgPO   1/日
出院带药:
愈酚伪麻待因口服溶液100ml         口服10ml3/日
雷贝拉唑肠溶胶囊10mg*14*4      口服20mg1/日
阿司匹林缓释片50mg*24*1      口服50mg1/日
地尔硫卓缓释胶囊 90mg*10*2 口服90mg1/日
针对这份病例:1、我的疑问:诊断为上气道咳嗽综合症,应该用一代抗组胺药+鼻减充血剂。2、阿司匹林患者为痛风患者,应慎用。该患者能不能用?3、慢性咳嗽,咳嗽症状超过8周以上,经常规治疗效果不佳。胸部X线检查,未见明显异常。引起不明原因慢性咳嗽的疾病:大多数的患者由4种疾病引起:即慢性上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性疾病、嗜酸细胞性支气管炎。这位患者肺通气功能正常,支气管激发试验阴性,嗜酸性粒细胞百分率为0(是否可排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎)PPI治疗一周后效果不明显(是否可以排除胃食管反流性疾病),那这位患者诊断为什么?
如果你是临床药师,你会如何分析这份病历?

小龙女13802 发表于 2012-8-9 07:31

该患者肺通气功能正常,支气管激发试验阴性,本人认为可以排除咳嗽变异性哮喘。痰嗜酸性粒细胞计数正常可排除EB。但排除胃食管反流性疾病试验性治疗一周是不够的,一般需2-4周。

月光依旧 发表于 2012-8-9 08:39

老师分析的很全。小小建议:“缺血性心肌病”诊断成立?心功能不好,左心功能不全可以有这样的症状;如小龙女老师说的“排除胃食管反流性疾病试验性治疗一周是不够的”;上气道的其他病变如肿物也可以出现这样的症状。
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