临床药师对病原学报告单上几个指标的理解 （转）
临床药师对病原学报告单上几个指标的理解1．MIC与KB的意义MIC，最低抑菌浓度，肉汤中加入定量待测细菌（10000个）和不同浓度的定量药物，经过24小时左右的孵育后，肉眼观察，确定抑制细菌明显生长的最低药物浓度。KB，抑菌圈直径，将浸有抗菌药物的纸片贴在涂有待测细菌的琼脂平板上，抗菌药物在琼脂内由纸片中心向四周扩散，其浓度呈梯度减低，在纸片周围一定距离内的细菌的生长受到抑制，过夜培养后形成抑菌圈，测量其直径。这两个指标，都表示待测细菌对抗菌药物敏感性，MIC越低越敏感，KB值越大越敏感。但是这些是实验室指标，怎么用于临床呢？2．敏感度（S, I, R）寻找或者建立一个标准，去衡量MIC、KB，足够敏感时，临床疗效好，不够敏感时，临床疗效差。这个标准就叫做Breakpoints，折点或者临界浓度。折点：根据抗菌药物抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC，根据常用剂量时该药在人体达到的血药浓度，对应不同MIC时的临床治疗效果，确定一个浓度范围，成为一个划分细菌对药物敏感或者耐药的标准。折点通常是血药浓度峰浓度的四分之一到十六分之一。结合折点和MIC值，将细菌对药物的敏感度划分为敏感、中敏、耐药。S的含义：该细菌对该药物敏感，感染可以使用常规剂量的药物去治疗，预期疗效较好。此时，血药浓度可达到MIC值4—8倍。I的含义：该细菌对该药物敏感度较差，需要使用大剂量去治疗，或者可用于药物浓集部位的感染。此时，血药浓度可能和MIC值很接近。R的含义：该细菌对该药物不敏感，感染使用这种药物去治疗，预期疗效不好。此时，血药浓度可能低于MIC值。这个标准，需要临床的验证，根据循证医学作出修改。实例一万古霉素折点变迁成年人，静脉滴注1g，血药浓度峰浓度可达到25—50mg/L以前的折点，＞32 mg/L时为耐药，＜4 mg/L时为敏感随着时间的推移，MRSA对万古霉素的MIC值在逐步升高，虽然旧标准提示敏感，疗效在降低参考文献：万古霉素TDM指南，Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98Hidayat等人评价了大剂量万古霉素治疗MRSA感染的效果，研究中将目标游离万古霉素谷浓度控制在MIC值的4倍以上。研究对象为95例MRSA肺炎或菌血症，或两种感染同时存在， 51（54％）株MRSA万古霉素MIC值为1.5或2mg/L。尽管在达到目标血药浓度（原为为预期MIC，估计有误）后，74％病人的初始治疗有效，但是，感染MIC值为1.5或2mg/L的MRSA菌株的病人与感染MIC值较低（MIC值为0.5，0.75，或1mg/L）的病人相比，前者的治疗有效率偏低（62％vs85％），感染相关的病死率偏高（24％vs10％），尽管研究中将病人万古霉素谷浓度控制在了15～20mg/L。根据上述两个研究提供的数据，万古霉素对MRSA的MIC为1～2mg/L，虽然被判断为万古霉素敏感菌株，但实际上万古霉素治疗效果会比较差。 2006年，临床和实验室规范协会（CLSI）更改了判断万古霉素药敏结果的折点（breakpoints）标准，将万古霉素敏感的标准由≤4mg/L下调至≤ 2mg/L，中介标准由8–16mg/L下调到4～8mg/L，将耐药标准从≥32mg/L下调到16mg/L。实例二肺炎链球菌折点变迁
MIC值（ug/ml）
SIR
2008年以前≤0.060.12～1≥2
2008年以后
脑膜炎≤0.06None≥0.12
非脑膜炎≤24≥8
口服给药标准≤0.060.12～1≥2
Clinical infectious diseases,2009,48:1596—16003．MIC值对疗效的影响3.1 不同药物均为敏感，疗效是否相同参考文献一Outcome of Vancomycin Treatment in Patients with Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Bacteremia。ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2008, Vol. 52, No. 1: p. 192–197294例甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）菌血症，β—内酰胺类药物治疗组病人感染相关死亡率为18%（47/267），万古霉素组为37%（10/27），两组病人死亡率存在显著差异，提示万古霉素治疗MSSA感染时，疗效较β—内酰胺类药物差。参考文献二Short-course therapy for right-side endocarditis due to Staphylococcus aureus in drug abusers: cloxacillin versus glycopeptides in combination with gentamicin. Clin Infect Dis. 2001;33: 120–125治疗MSSA引起的右心心内膜炎时（共30例），万古霉素（2g/d）、替考拉宁(12mg/kg/d)疗效不如β—内酰胺类药物(氯唑西林，2g/4h)，指标包括菌血症转阴时间、退热时间(按顺序5.8、4.8、8.2)、疗效（60%、70%、100%）等3.2 不同菌株均为敏感，MIC值不同，相同药物疗效是否相同参考文献一outcomes of bacteremia due to pseudomonas aeruginosa with reduced susceptibility to piperacillin-tazobactam:implications on the appropriateness of the resistance breakpoin. Clinical infectious diseases 2008;46:862-7铜绿假单胞菌对特治星的敏感度，不同国家有差异，美、中为64ug/ml以下时敏感，英国为16ug/ml以下为敏感。一家三家医院，2002—2006年间共有349例病人血培养为铜绿假单胞菌，54例特治星MIC为32或者64ug/ml，34例病人治疗适宜，其中7使用了特治星，其他使用了泰能、头孢菌素、喹诺酮类等，统计发现死亡率显著差异。MIC小于等于16ug/ml的，与其他治疗组无差异。（30%VS20%）
参考文献二Failure of current cefepime breakpoints to predict clinical outcomes of bacteremia caused by gram-negative organisms. Antimicrob. Agents Chemother. 2007，51:4390–4395.美国中国将头孢吡肟的折点，≤8ug/ml时为敏感，16ug/ml时为中敏，≥32ug/ml时为耐药。
MIC值（ug/ml）≤1248≥16
病人数11618111615
死亡率（%）23.327.827.356.353.3
参考文献三Effect of Differences in MIC Values on Clinical Outcomes in Patients with Bloodstream Infections Caused by Gram-Negative Organisms Treated with Levofloxacin。ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2009, p. 1074–1079左氧氟沙星对阴性杆菌的MIC值≤2ug/ml时为敏感，＞8ug/ml时为耐药。当菌株为敏感时，不同敏感程度对疗效的影响。一家三家医院，2001—2003年间共有312例病人血培养为阴性杆菌（大肠埃希菌53%、肺炎克雷伯菌28%、铜绿假单胞菌5%等）并且使用左氧氟沙星治疗,死亡37人。
MIC值范围MIC≤0.25ug/mlMIC = 0.5ug/mlMIC=1 OR 2ug/mlp
病例数6420118
死亡率(%)12.511.514.30.91
血培养后住院时间(天)7.37.916.40.02
左氧氟沙星疗程(天)4.86.213.30.01
菌血症转阴时间(天)1.01.22.10.001
单独使用作氧氟沙星的病人，不同敏感性死亡率不同，但由于病例数少，难以下结论。
MIC值范围MIC≤0.25ug/mlMIC = 0.5ug/mlMIC=1 OR 2ug/mlp
病例数3812910
死亡率%3420
实例三心内膜炎参考文献：心内膜炎诊疗指南，Circulation. 2005;111:e394-e433参考文献：Principles and practice of infectious diseases,5th ,878草绿色链球菌，IE致病菌中占到55%—62%，病死率4%—9%对青霉素的折点，＞4 mg/L时为耐药，＜0.12mg/L时为敏感≤0.12mg/L，青霉素，1200—1800万单位/天，4周，联用庆大霉素（3mg/Kg/d）时，部分病人的疗程可缩短至2周＞0.12mg/L～＜0.5mg/L，青霉素，2400万单位/天，4周，联用庆大霉素（3mg/Kg/d） 2周＞0.5mg/L（不包括耐药菌株），青霉素，1800—3000万单位/天，4—6周，联用庆大霉素（3mg/Kg/d） 4—6周随着，MIC值的增高，青霉素剂量在增大，疗程在延长，庆大霉素的疗程在延长。如果青霉素剂量偏小（没查原始文献）、疗程短（2周），复发率可达50%，如果青霉素大剂量、疗程短（2周），复发率可达17%。4．结论我们看到了药敏结果的重要性，他对药物治疗的巨大影响。但是，如果只看报告单就选择药物，也将发生错误。我们以慢性骨髓炎的的病原学为例。慢性骨髓炎迁延难愈，病原学检查以死骨片为金标本其他标本可靠性差，非骨标本与骨标本检查结果一致性的比例很低，金葡菌为42%，其他细菌的一致性只有22%。参考文献：Etiologic diagnosis of chronic osteomyelitis, a prospective study.ARCH INTERN MED/VOL 166, JAN 9, 2006:95—100建议规范地获取病原学标本，迅速送检实验室。熟悉诊疗指南，给予经验治疗。细读病原学报告单
控感的同仁需要与药学和临床微生物沟通，把握指南的内涵，应用到临床控感。 尽管MIC和KB是实验指标，不过不知道临床药师有没有更好的指标来验证抗菌药物的使用情况呢？实验室出来的结果永远都是参考，而不是一定要执行，检验科出具的每张化验单，我相信都在下面附带了一句话：本结果仅对样本负责，要结合临床。
性或版主说得对，确实需要让药学和微生物室的人员沟通。 处处留心皆学问，自己先学习一下，补补缺憾。 下载认真学习理会，这方便知识太缺乏了。谢谢老师！ KB并非指的“抑菌圈直径”，它是检测细菌针对某种抗菌药物敏感性的一种方法，即KB法，是通过评价抑菌圈直径来判断敏感/耐药的。 路过学习了，但有些地方还是搞不明白，还得需要好好充电。 感谢老师的无私奉献，可能太笨了了，有些方面还是不怎么懂，下载了，慢慢学了。
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