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本帖最后由 星梦78 于 2012-6-30 22:33 编辑
手术部位感染（SSI）预防与控制最佳实践 在此也感谢《手术部位感染（SSI）感染控制最佳实践》编写组的辛勤付出，以及放飞梦想、葛茂军老师对本文的修改！ 手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）是常见的医院内感染，包括浅表切口感染、深部组织感染和器官/腔隙感染。造成SSI的常见病原菌主要为定植于患者皮肤或空腔脏器的内源性细菌，如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属和大肠埃希菌等。根据英国2010-2011年SSI病原谱分布资料，常见的细菌属包括肠杆菌属、金黄色葡萄球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。美国CDC/NHSN发布的2006-2008年的监测数据表明，SSI总体发病率为0.21～13.71%。不同部位的手术SSI发病率不同，发病率最高的是肝脏手术、其次为胆管、胰腺、结直肠手术等，而胆囊切除术SSI发生率较低只有0.21％。2010-2011年英国NHS系统监测报道的SSI发病率与美国的数据相似，为0.6～10.1%，但SSI发生率较高的手术部位与美国不尽相同，感染率较高的为大肠癌手术，肝脏、胆管、胰腺手术，小肠手术等。SSI可对患者及社会造成巨大负担。对患者而言，可增加再次入院和入住ICU的概率、延长住院天数、增加死亡率、增加花费。有数据表明，SSI平均延长住院天数7.3~10天, 发生SSI患者的死亡危险性是未发生SSI患者的2~11倍，通常发生SSI患者的住院费用为无SSI患者的大约2倍。SSI造成巨大的直接经济损失和社会经济损失，美国一项研究显示，如SSI发生率为1%，则每年可造成九亿美元的住院费用，而对社会造成的总体费用则超过16亿美元。 许多国家均提出SSI监测是有效预防及控制SSI的有力措施之一。欧美许多国家建立了相应的医院感染监测系统如美国CDC的NHSN，欧盟的HELICS，这些监测系统提供了相应国家SSI发生的数据。我国卫生部于1986年成立了医院感染监控网，要求会员单位上报医院感染相关数据，尽管如此，目前国内只有部分医院加入了该监测网，此外部分地区医院感染质控中心在其所辖范围内也开展了SSI监测，但是尚缺乏系统全面的SSI相关数据。 对于SSI的预防与控制，不同国家和地区提出了各自的指南。其中经典指南是1999年4月美国疾病预防与控制中心（CDC）发布的《手术部位感染预防指南》。2008年10月英国国家卫生部（NICE）在循证分析的基础上也发布了《手术部位感染预防与治疗指南》。其他可以查询到的指南有香港卫生防护中心的《手术部位感染预防指南》（2008年8月），西澳大利亚卫生署《手术部位感染预防指南》（2009年12月）以及我国卫生部的《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》（2011年11月）。在这些指南中，美国CDC指南发布最早、使用时间最长，其中的定义、诊断标准等已经成为其他国家进行监测的基础。但随着时间变迁以及新的科学证据出现，该指南的一些干预方法已经不再适用，需要重新修订。NICE对现有研究结果进行了分析、综述，于2008年出版了其指南。此指南较CDC指南更为全面，对现有的SSI防控工作具有指导意义。 SSI的预防控制措施有很多，但哪些措施是有效的，哪些是无效的，甚至是不推荐执行的呢？迄今为止，广泛认为最为有效的SSI预防措施依然为预防性使用抗菌药物。但抗菌药物的预防性使用必须时机正确、疗程合理、抗菌药物选择合适。通过参考各国指南，对最新发表的文献进行循证分析，我们建议采取如下措施预防和控制SSI： 术前： 1. 根据指南要求预防性使用抗菌药物。 2. 如毛发不影响手术可不进行皮肤准备。只有在必要情况下再进行剪毛备皮，尽可能在手术当日进行皮肤准备。 3. 术前一日或手术当日至少进行一次沐浴, 以减少体表皮肤细菌负荷。 4. 对糖尿病及高血糖症患者进行血糖控制( 血糖£1 8 0m g / d l ) 。 5. 鼓励吸烟患者至少于术前4周开始戒烟。 6. 对于特殊手术（MRSA携带者进行心胸或骨科手术时）可考虑对鼻前庭的定植菌去定植。 7. 不要常规使用术前机械肠道准备作为减少手术部位感染的措施。 术中： 1. 严格手术器械的灭菌。 2. 保持手术室环境的清洁, 限制手术室内人员数量和流动,以减少对环境的干扰。 3. 术者进行有效的外科手消毒。 4. 进行完备的患者手术野皮肤消毒。 5. 使用防渗透的手术衣及铺单。 6. 术者戴手套，进行高危手术时手术人员戴双层手套。 7. 不要使用手术薄膜预防手术部位感染，如必须使用手术薄膜是，选用与皮肤贴合良好的抗菌或含碘手术薄膜。 8. 尽量选用具有抗感染功能的单股合成缝线。 9. 保持患者围手术期核心体温≥36°C 。 10. 手术时以及术后恢复期给予患者足量氧气以保证血红蛋白饱和度大于95%， 维持皮下氧浓度约为100mmH g,血氧读数>96。 11. 大量输血可以增加术后感染率, 术中应严格掌握输血指征，避免不必要的输血。 12. 轻柔处理组织, 尽量减少对组织的创伤, 去除所有失活组织, 尽可能消灭死腔。 13. 不应常规使用引流来预防SSI，只在必须使用时才放置引流。应尽量采用密闭负压引流而非开放引流, 应尽早拔除引流。必须进行引流时，应在远离手术切口、位置合适的部位置放引流。 14. 采用适当的皮肤闭合方法。 术后： 1. 术后应在4 8~7 2h更换敷料。手术后医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 2. 术后切口清洁推荐使用加热至37℃的生理盐水进行冲洗。 3. 建立完善的监测系统, 做好出院后SSI的监测，并按照统一格式上报数据。 需要明确的是，SSI的预防与控制不是采取单一的措施即可奏效的。因此，近年来倡导多模式干预措施即“集束式”（bundle）措施从而达到SSI预防和控制的目的。如美国的“拯救10万生命运动（100K lives Campaign）”、“全国手术部位感染预防计划（National Surgical Infection Prevention Project,SIP)、外科医护改进计划（Surgical Care Improvement Project，SCIP）、世界卫生组织国际性计划“全球患者安全挑战”项目中“清洁的照护更安全”、“清洁手术拯救生命”等。这些干预项目均为着重于几个关键点，均取得了一定的成效。如美国的SIP计划主要采取“预防性使用抗菌药物、对心脏手术患者进行血糖控制、采取适当方式去毛以及对结直肠手术患者进行术中保温”四项措施，这些措施的实施使SSI的发生率降低了27%。WHO通过各种教育项目、快速手消毒剂的使用以及接受安全的手术也有效地控制了了SSI的发生。 我国目前依然没有统一的SSI监测规范，因此建议全国采取统一的监测方法以及监测表格，以全面掌握我国的SSI发生率数据。尽管卫生部2011年发布了《外科手术部位感染控制指南》（试行）、而且近两年加大了抗菌药物使用的整治力度，有效规范了抗菌药物的使用，提高了手术安全性，但依然存在抗菌药物使用时机不正确、使用时间过长、药物级别偏高等现象。此外，对于术前沐浴、血糖控制、术中保温、吸氧等尚未建立规范化的操作规程，没有普及实施。建议我国广大医务工作者遵循上述推荐措施以有效预防和控制SSI，提高医护质量、保障患者安全。
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发表于 2012-6-30 22:27
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