评审时现场检查方法
本帖最后由 老朽 于 2012-6-28 10:43 编辑【新疆自治区标准】 下载了一下，上班学习一下。 谢谢清清老师的分享，那么早（晚），您要注意身体啊{:1_17:}{:1_9:} 下载了，认真学习，谢谢老师分享！ 是整个医院的检查流程，贴出来让大家分享，省2个金币吧。清清老师见谅~{:1_1:}
现场检查方法
第一节文档检查
地点：医院安排一个指定房间，最好与评审组成员工作场所邻近。
人员：医院方面：熟悉医院文件的工作人员，能回答评审组成员提出的问题。根据小组安排，评审组成员指定部分医院工作人员参加文档检查，文档检查可以通过与工作人员访谈进行。评审组全体成员参加。
涉及的标准/问题： 几乎所有标准章节中都要求有书面的计划、制度和操作规程等。以下部分内容会帮助你了解检查所需的文档。
需提供的文档/资料：
（一）医院在接受检查文档评审时，应提供检查前按标准准备的文档。
（二）文档包括以下评审细则的主要内容
1．医院质量改进和保证病人安全的书面计划/方案，监控指标( 4.2.1)。
2．描述医院所提供的符合国家法律、法规及部门规章的治疗和服务的书面文档(6.1.1，6.1.2，6.1.3)。
3．工作制度、操作规范、诊疗指南等书面文档(4.2.2，6.1.5)。
4．制度和程序规定对住院和门诊、急诊病人进行评估/诊断合理分诊，保证绿色通道畅通(2.3.2，2.3.3，4.5.1)。
5．在医院规定的时间限度内完成病人诊断，评估( 4.5.1)。
6．书面制度和操作规程规定感染性物质和有害物质的处理和销毁(6.8.4)。
7．指导为高风险病人服务和下列高风险服务的制度和程序：
1)急诊病人(2.3)；
2)危急重症抢救(2.3.1.2)；
3)血液的处理、使用和管理(4.19)；
4)感染性疾病(4.10)；
5)血液透析病人服务(4.22)；
6)医用氧舱服务(4.24)；
7)放射治疗(4.25)；
8)化疗或高风险药物治疗服务(3.5.1)；
9)接受疼痛治疗的病人(4.13)。
8．按医院规定的时间和程序，报告医疗安全（不良）事件、药物不良反应／药物治疗差错( 3.9，4.15.6)。
评审组成员对制度和操作规程的评价：
（一）通过对文档的检查，给评审员在进一步的实地考察和检查中提供了依据。例如对当年某个新制定的操作规程评价时需要向相关员工了解：
1．“操作规程”的制订过程、依据、试用、批准；
2．举办所需要的培训与教育；
3．向相关员工了解对新的操作规程知晓程度与评价；
4．向相关管理部门了解如何监管执行力与开展完善活动；
5．对于操作规程中所要求的任何记录，都应作为检查内容的一部分。
（二）仅依据书面制度或操作规程不能作为对某一标准的评分依据。重要的是在日常工作中工作制度或操作规程执行的到位程度。检查组人员检查制度或操作规程实施情况和工作流程的稳定性。如检查组人员发现制度或流程没有被完整地或一致地实施，应提出整改建议，并在检查中扩大跟踪检查的范围。
（三）一般而言，制度实施的时间跨度通常叫做“跟踪记录”，在评审工作中评审组成员要检查与制度相关的标准检查前6个月的“追溯记录”；在满足“追溯记录”期限要求后，与制度相关的标准评分才能【达到“A”级】完全符合。当不能满足“追溯记录”的期限要求，但评审组成员发现该制度已经实施相当一个时段，并能持续一致地执行并有良好的体现时，检查组有权将该标准评为“完全符合”。
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chaichai老师将清清老师的成果贴出来，让我们学习更直接也更方便，在谢谢清清老师的同时也谢谢chaichai老师！ 谢谢丁主任的分享，已经下载学习！ 这个很实用，谢谢老师的无私分享 马上就要医院等级评审了，非常感谢老师提供的资料！{:1_12:} 谢谢以上老师提供的宝贵资料，就是金币太讨厌了 怡儿 发表于 2012-6-28 07:41 static/image/common/back.gif
谢谢清清老师的分享，那么早（晚），您要注意身体啊
上班时间都在开会或病房（现在的各种会特别多)，下班回家又比较晚（加班），所以上论坛就成了我的宵夜了。身体还好，我有起搏器，所以我是“机器人”，哈哈。