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一篇值得一读的好文献及专家点评(专家们有精彩的讨论)

 火... [复制链接]
发表于 2012-6-27 15:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 鬼才 于 2012-7-8 20:10 编辑

  近日在阅读文献中发现广州呼吸疾病研究所卓超老师撰写,浙江大学附属邵逸夫医院俞云松教授点评的发《多重耐药时代经验性治疗的抗菌药物定位》一文。发现该文的写作手法和俞教授的精彩点评值得我们学习。特转贴上与大家分享。看大牌专家是如何写论文,我们又该如何借鉴学习呢?也请大家谈些学习的体会。
  该文对全国细菌流行病学、多重耐药风险因素、如何选择合理的抗生素用药等方面作了很好的分析。
多重耐药时代经验性治疗的抗菌药物定位.pdf (3.47 MB, 下载次数: 251)

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发表于 2012-6-27 16:55 | 显示全部楼层
本帖最后由 执着小贝 于 2012-6-28 20:20 编辑

鬼才斑斑推荐的这篇文献确实是大家之作!
首先题目就大气慷慨,引人入胜-------“多重耐药时代经验性治疗的抗菌药物定位”,后面引用中外著名文献达43篇,基石雄厚之极!总结概括力度之强!可见一般!
最重要的是其内容给临床一线医师对感染最佳控制提供一个全面而精确的思路!
下面简单概括一下:首先,一个病人,通过相关检查,判断是否有感染,结合病史资料,分析其是否有耐药菌感染的高风险因素,比如有粒细胞缺乏,免疫缺陷,近3个月用过抗生素,曾住过ICU,曾气管插管,感染过多耐菌,合并肿瘤,糖尿病,有深静脉置管等,结合国家和地方细菌耐药监测结果,判断细菌可能性,在留取病原性标本之后,立即予以经验性用药,当然,临床医师还得对所有抗生素的药代药动学,甚至不良反应了如指掌,细菌的习性,内毒素等清清楚楚,考虑是单用还是联合。经验性用药后,观察临床反应,待找到病原性依据,根据临床判断培养结果的可靠性,是致病菌还是定值或是污染,来调整药物。如果还考虑到了药物在使用过程中对细菌的选择性压力,药物的DDD值,兼顾考虑如何减少耐药菌株的出现,如何降低药物的使用强度及国家出台的抗菌药物整治活动,您就基本上可以赶上本篇文献作者或愈云松教授了,呵呵,开个玩笑!



点评

国内的偱证专家呵  发表于 2012-7-8 11:24

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发表于 2012-6-27 17:08 | 显示全部楼层
我也学习学习,说不定不久我也可能变成大牌哟。
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发表于 2012-7-7 23:20 | 显示全部楼层
文中提到“药物作用对内毒素释放水平的影响”,确实让人受益匪浅,以前还真没有关注过这方面的问题,可能很多临床医生只顾关注打击目标,而没有关注打击目标带来的“弹坑”大小,以及对周围建筑物的影响了。不过对此文中有些内容有不少困惑,文中提到“为了降低抗菌药物的使用强度,在经验性选用治疗药物时应选择常规剂量下DDD数相对较低的药物”。让我们回顾一下什么是DDD值,什么是DDD数。
1969年WHO确定了将限定日剂量(defined daily dose,DDD)作为用药频度分析的单位。DDD,即以治疗为主要目的的成 人药物平均日剂量,不受治疗分类、剂型和不同人群的限制,使比较不同抗菌药物的使用频度(DDDs)变得可能。
这我就真有点不懂了,应该说针对某一个患者而言,影响DDDs值的一般有住院天数、药物的使用剂量、联合用药等因素,怎么还与不同的抗菌药物有关系?按说甭管是选用哪种抗菌药物,它的剂量应该是与病情有关,也就是说同样是轻症成 人患者(特指普适型的那种),那么不管是A药还是B药,选用一个DDD值的剂量才是正当合理的,而不能说选用A药,有理由大于DDD值,而使某一天的DDDs大于1,而选用B药就不得大于DDD值,那么某一天的DDDs就小于或等于1吧?文中所述的“常规剂量”是什么意思呢?
另外文中还有一点小瑕疵,最后的点评中“DMR”莫不是“MDR”的误写?

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 楼主| 发表于 2012-7-7 23:32 | 显示全部楼层

“DMR”是“MDR”的误写,这可能是印刷品排版的错误。当时我在阅读原文时也发现了这一问题,谢谢指出。
推荐这篇文章的目的,是希望大家学习如何写综述,如何点评别人的文章。这种体裁的文献一般很少见,很有意义,相信阅读这样的文章能给人一种启发。
关于文中DDD值的问题值得进一步探讨。
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发表于 2012-7-7 23:49 | 显示全部楼层
卓超博士是广东省细菌耐药监测网的负责人,去年抗菌药物专项整治活动的时候来我院指导过工作,听检验科微生物室的同事说卓博士博学多才,尤其在细菌耐药方面可谓是大家!今天有幸拜读他的大作,真得感谢鬼才版主的分享!谢谢!
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发表于 2012-7-8 08:48 | 显示全部楼层
楚楚 发表于 2012-7-7 23:20
文中提到“药物作用对内毒素释放水平的影响”,确实让人受益匪浅,以前还真没有关注过这方面的问题,可能很 ...

我也看到了,同意CEO所说的“DMR”为“MDR”的误写。这让我联想到了超级细菌登上报纸的那段时间,大家都知道,这种新的产金属酶的超级细菌被命名为:NDM-1,我看新闻报道时,除了NDM,还看到了DNM、NMD等名称,甚至在同一篇报道中同时采用了三种方式。我相信,应该是编辑不小心弄错了,细菌耐药的专家俞教授应该不至于犯这样的错误吧。
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发表于 2012-7-8 09:08 | 显示全部楼层
本帖最后由 鬼才 于 2012-7-8 09:19 编辑
楚楚 发表于 2012-7-7 23:20
文中提到“药物作用对内毒素释放水平的影响”,确实让人受益匪浅,以前还真没有关注过这方面的问题,可能很 ...


继续参与讨论DDD的内容。

我同意CEO提出的质疑,CEO是从具体的一个患者而言,来讨论这个问题的。而我认为,作者是想从细菌耐药治疗的宏观角度来提出这个建议的。

我们可以这样来设想:对于某一个耐药菌感染,A药(DDD很大,即在该医院使用很多)和B药(DDD很小,即在该医院使用很少)均有效,你选择哪一种药来治疗呢?我想,这种情况下,我们就应该推荐临床医生选用B药,从大环境来思考这个问题,一个药与细菌接触机会越多,其产生耐药的机会也越大。因此,相对而言,如果我们习惯性都去使用A药,可能会提前结束该药使用的时间,也就是说加快了A药退出历史舞台的速度。而我们选择B药,则可以延缓A药退出历史舞台的速度。

不知道这样的解释大家是否能够理解?

我再举一个临床上的例子来说明吧,可能更容易理解些。对于重感冒需要抗感染治疗的,如果没有过敏史的,我就常常推荐我的熟人去使用青霉素,效果往往很好。为什么呢?因为这个药在医院已经使用得很少,它的效果往往会比较好。如果另外有一个头孢类的药物也可以用于治疗,从DDD的角度,使用青霉素还是很好的选择。因为青霉素的DDD值肯定很小的。

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发表于 2012-7-8 18:55 | 显示全部楼层
细菌耐药 发表于 2012-7-8 09:08
继续参与讨论DDD的内容。

我同意CEO提出的质疑,CEO是从具体的一个患者而言,来讨论这个问题的。而我 ...

很高兴看到大家对DDD的深入讨论。
DDD是一个非常重要的监控指标,比以前的使用率,更科学。
同时,要知道DDD的监测指标,存在一些局限性。我们也不能完全被DDD牵着鼻子走。
临床医生在选择A药,还是选择B药,需要考虑的问题,远远没有这么简单。
现在有些医药代表,告诉临床这个药DDD,比那个药的DDD,如果按每日常规剂量计算,要小。所以要用这个药。这是中国特色了!
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发表于 2012-7-8 19:00 | 显示全部楼层
细菌耐药 发表于 2012-7-8 09:08
继续参与讨论DDD的内容。

我同意CEO提出的质疑,CEO是从具体的一个患者而言,来讨论这个问题的。而我 ...

“对于重感冒需要抗感染治疗的,如果没有过敏史的,我就常常推荐我的熟人去使用青霉素,效果往往很好。”
这个案例,有问题的。
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发表于 2012-7-8 19:07 | 显示全部楼层
细菌耐药 发表于 2012-7-8 09:08
继续参与讨论DDD的内容。

我同意CEO提出的质疑,CEO是从具体的一个患者而言,来讨论这个问题的。而我 ...

谢谢您解惑,不过说实话,我还是没明白您所说的意思。过后跟大牌专家交流了一下这篇文章,然后自己又琢磨了一下,我觉得本文作者提出这条建议,可能基于如下考虑,推荐医生选用常规剂量接近DDD值的药物,这样可以迎合政策的要求降低AUD。那么为什么有些药物的常规剂量接近DDD值,有些药物的常规剂量又远远大于DDD值呢?姑且做如下纯属个人意见的猜想,一是WHO在确定DDD值或许只是一个理论上的值,而与临床实际使用的抗菌药物的DDD值有差距,二是有些药物对某些细菌不敏感,或者姑且说只是中敏,需要通过加大剂量才能取得疗效,又或者有些药物在某些部位的药物浓度不高,也需要加大剂量,那么推荐临床医生选用敏感的药物,或者根据药代动力学选用,就有了该文推荐此条建议的一些实际意义。但转念一想,如果有敏感的药物,有药代动力学更符合要求的药物,当然就没有选择其他药物的道理。不过,这些只是我的猜测,还需要寻找证据佐证。
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发表于 2012-7-8 19:18 | 显示全部楼层
icchina 发表于 2012-7-8 18:55
很高兴看到大家对DDD的深入讨论。
DDD是一个非常重要的监控指标,比以前的使用率,更科学。
同时,要知 ...

谢谢胡教授的指导,确实临床医生所考虑的抗感染药物的使用与否,绝非一个DDD那么简单,临床情况复杂多变,肯定需要综合考虑的。
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发表于 2012-7-8 19:22 | 显示全部楼层
icchina 发表于 2012-7-8 19:00
“对于重感冒需要抗感染治疗的,如果没有过敏史的,我就常常推荐我的熟人去使用青霉素,效果往往很好。” ...

谢谢胡教授指点,我的这个经验也比较偏面啦,只是从抗菌药物使用频率和耐药与否的角度考虑,不能覆盖临床复杂的情况。正如胡教授所说提到的:“同时,要知道DDD的监测指标,存在一些局限性。我们也不能完全被DDD牵着鼻子走。临床医生在选择A药,还是选择B药,需要考虑的问题,远远没有这么简单。”我的这个经验也只是从一个角度出发而已。不过在我接触的几个案例中,青霉素倒确实是起到了很好的临床疗效。当然,这不是推广的依据啦~~~~
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发表于 2012-7-8 20:05 | 显示全部楼层
细菌耐药 发表于 2012-7-8 19:22
谢谢胡教授指点,我的这个经验也比较偏面啦,只是从抗菌药物使用频率和耐药与否的角度考虑,不能覆盖临床 ...

可能我没有讲清楚。我的意思是,您举的例子,一般不需要用抗菌药物。
通常说,感冒是指病毒引起的上呼吸道感染。而重感冒,指病毒性呼吸道感染,临床表现比较严重,如高热、卡他症状显著,甚至伴严重的头痛和浑身酸痛。但是,还是属于病毒性感染,通常不建议使用抗菌药物。只有重症感冒,继发细菌感染,如化脓性支气管炎或者肺炎,才需要用抗菌药物。
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发表于 2012-7-8 20:35 | 显示全部楼层
icchina 发表于 2012-7-8 20:05
可能我没有讲清楚。我的意思是,您举的例子,一般不需要用抗菌药物。
通常说,感冒是指病毒引起的上呼吸 ...

明白了

也怪我没讲清楚啊,病毒感染不需要抗菌药物的,这个我明白的,我指的是继发细菌感染的情况啦
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 楼主| 发表于 2012-7-8 22:08 | 显示全部楼层
本帖最后由 鬼才 于 2012-7-8 22:11 编辑
细菌耐药 发表于 2012-7-8 09:08
继续参与讨论DDD的内容。

我同意CEO提出的质疑,CEO是从具体的一个患者而言,来讨论这个问题的。而我 ...


提一个问题:一种抗菌药物的DDD值是如何计算的?不同抗菌药物的计量单位(u)与药物的重量(g)有何关系?翻了许多抗菌药物的教科书,都没对DDD值作详细说明,这是为什么?DDD值与DDD数又有何关系?
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发表于 2012-7-8 22:16 | 显示全部楼层
鬼才 发表于 2012-7-8 22:08
提一个问题:一种抗菌药物的DDD值是如何计算的?不同抗菌药物的计量单位(u)与药物的重量(g)有何关系 ...

1969年WHO确定了将限定日剂量(defined daily dose,DDD)作为用药频度分析的单位(WHO会定期更新发布,你可以访问下WHO网站,可以找到,貌似现在最新的版本是2010年的)。DDD,即以治疗为主要目的的成 人药物平均日剂量,不受治疗分类、剂型和不同人群的限制,使比较不同抗菌药物的使用频度(DDDs)变得可能。但累计住院天数会影响DDDs的大小,因此不同累计住院天数的变量进行比较时,使用抗菌药使用强度(Antibiotics Use Density,AUD)则更为科学。DDDs和AUD的计算方法如下:
DDDs=某种抗菌药物的总消耗量/该种抗菌药物的DDD值。DDDs越大,说明该药的使用频率越高,选择该药的倾向性越大。
AUD=DDDs/累计住院天数×%,即表示100个住院人群中使用(某种)抗菌药物的人数。
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发表于 2012-7-8 22:23 | 显示全部楼层
该文举例的药物有倾向性?感觉来自对手之间的竞争?
抗菌药物被市场化被耐药性等搞复杂化了??
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 楼主| 发表于 2012-7-8 22:27 | 显示全部楼层
楚楚 发表于 2012-7-8 22:16
1969年WHO确定了将限定日剂量(defined daily dose,DDD)作为用药频度分析的单位(WHO会定期更新发布,你 ...

谢谢楚楚老师的解答。现在终于明白了DDD值的含义。今晚又重新在阅读原文。让我始终不明白的是为何查阅了N本抗菌药物的教科书和参考书,都没对DDD作详细介绍?
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 楼主| 发表于 2012-7-8 22:52 | 显示全部楼层
楚楚 发表于 2012-7-8 22:16
1969年WHO确定了将限定日剂量(defined daily dose,DDD)作为用药频度分析的单位(WHO会定期更新发布,你 ...

看了教授https://bbs.sific.com.cn/thread-82616-1-1.html这个贴子,对DDD的概念就一目了然了。
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