刚刚制定的湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准，请大家提意见和建议

楚楚

今年湖北省医院感染管理质量控制中心准备在手术部位感染（SSI）预防与控制方面做些实实在在的推动性工作，这二天起草了一个质量管理评价标准，请大家针对该标准的科学性、可操作性和实用性等方面提些意见和建议。大家不要留情面哦，学术问题欢迎大家进行充分讨论，甚至是针锋相对的辩论，谢了！

湖北省手术部位感染（SSI）预防与控制质量管理评价标准

评价内容	分值	评价方法
1、有SSI管理制度和防控标准操作规程，内容切合医院实际	2	在手术科室查资料，缺1项扣1分，与医院实际不符扣0.5分
2、对手术部位感染防控有关人员进行手术部位感染防控基本知识培训，	4	在手术科室查培训记录并随机抽查2名医生，无培训记录不得分，抽查回答不出扣2分/人，回答不全面扣1分/人
3、开展2种以上手术部位感染易感手术种类目标性监测，手术科室医生知晓感染率及改进措施	4	在开展目标性监测的手术科室查资料并随机抽查2名医生，无资料不得分，抽查回答不出扣2分/人，回答不全面扣1分/人
4、手术人员外科手消毒规范	5	在手术室随机抽查5名手术人员观察外科手消毒，一人不规范扣1分
5、手术室所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品，包括外来医疗器械，由CSSD回收， 集中清洗、消毒、灭菌和供应。	5	查看相关记录，不符合要求不得分
6、对本院开展的手术种类的SSI危险因素进行风险评估，掌握本院高危手术种类，并有防控措施	2	查相关资料，无分析不得分，无防控措施扣1分
7、无特殊情况，择期手术患者术前住院时间≤48h	5	随机抽查归档病历10份，不符合要求扣0.5分/份
8、择期手术患者手术时，手术部位以外感染应已治愈	2	随机抽查归档病历10份，不符合要求扣1分/份
9、择期手术患者术后第1日和第2日6AM血清血糖≤11.1mmol/L	10	随机抽查归档病历10份，不符合要求扣1分/份
10、不要常规去除手术切口部位或切口周围的毛发。确需去除时，宜剪毛，不应剃毛	10	随机抽查归档病历10份，不符合要求扣1分/份，未备皮视为合格
11、有指征围术期抗菌药物预防性使用者用药规范：1、术前一剂切皮前30min-60min内或麻醉诱导期给予；2、种类和剂量合理；3、手术时间＞3h或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的或者失血量大于1500毫升者，术中应追加；4、一般手术结束以后24h内停用，特殊情况48h内停用。5、需要做肠道准备者，应术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物	20	随机抽查归档病历10份，不符合要求扣0.4/份。若术前病房给药，即便术前一剂使用时机合理，仍然应视为不合理；若不应联合，即便种类合理，仍然应视为不合理。
12、维持手术患者的正常体温：若无特殊情况，手术患者离开手术室15min内体温应≥36℃	10	随机抽查5个手术间的术中患者保温设施，1个手术间缺乏扣1分；随机抽查归档病历10份，相应时间无体温记录扣1分/人，体温＜36℃扣0.5/人
13、手术室应有医用保温箱，确保冲洗手术部位的无菌生理盐水等液体的使用温度为37℃。	5	查手术室，无医用保温箱不得分，未常规使用扣4分
14、患者床头配备有便捷有效的卫生手消毒设施	10	在手术科室随机抽查10个病房，未配备扣1分/间
15、对手术科室进行手卫生依从性监测	2	随机抽查2个手术科室的手卫生依从性监测反馈资料，一个科室没有扣1分，无改进措施扣0.5分
16、对手术科室速干手消毒剂消耗量进行统计	2	随机抽查2个手术科室的速干手消毒剂消耗量反馈资料，一个科室没有扣1分，无改进措施扣0.5分
17、手术部位感染患者应及时进行病原学送检	2	随机抽查归档病历10份，不符合要求扣1分/份

mic1943

首先感谢这位老师的资料 说是让提意见 其实是无私的分享  
感觉这个制度大家都可以通用 很实用
提几个不成熟的建议：
1、术前转运过程监测是否可以纳入监测范围  比如区域是否合理  转运方式是否正确 转运器械的消毒与维护
2、能否细化术前抗菌药物种类  小弟不才 因为抗菌素太多 知识有限 可否提供预防抗菌素的大概种类  比如骨科手术 应该用哪类抗生素  这样一些对抗菌素不太清楚的院感人员也可参与
3、术后切口恢复情况是否需要列出
一点小建议  还请多多指正

石磊--wxmsl

无私地奉献，谢谢老师无偿提供。

拙凌

手术室所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品，包括外来医疗器械，由CSSD回收， 集中清洗、消毒、灭菌和供应

好像有的医院手术室也具备跟CSSD相同的设备和流程，像这样的情况，还需送到CSSD吗？

择期手术患者术后第1日和第2日6AM血清血糖≤11.1mmol/L

早上6点的血清血糖，这个似乎操作有点难度吧。

10、常规去除手术切口部位或切口周围的毛发。确需去除时，宜剪毛，不应剃毛

这个病历上很难反映出来吧？

以上是我个人拍脑袋的想法，不对之处请指点。

阳光

好细致的评价标准，谢谢楚楚老师分享。提点不成熟的意见啊：
10、常规去除手术切口部位或切口周围的毛发。确需去除时，宜剪毛，不应剃毛。。未备皮视为合格。疑问有两点：一是从病历中如何体现出选择何种备皮方法？二是术前的皮肤清洁亦属于广义的备皮范畴，受检者完全可以以这个理由来解释备皮的医嘱。如果是以检查备皮工具或者是询问相关人员的方式可否获得真实的备皮情况？
11、有指征围术期抗菌药物预防性使用者用药规范：。。。。随机抽查归档病历10份，不符合要求扣0.4/份。这个也是病历上查不出来的，医生都是开术前30分钟用药，可实际上用药时间是护士掌握的。
5、手术室所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品，包括外来医疗器械，由CSSD回收， 集中清洗、消毒、灭菌和供应。疑问：包括植入物吗？

月光依旧

感谢老师！不敢也没有能力“辩论”。赶紧拿来指导我们，至少4项以后我们都可以参考。
说说一点点：术前是否是0.5~2h(30min-60min？)；要求术后两天测血糖，是否手指血快速血糖也可以？

楚楚

mic1943 发表于 2012-6-5 12:21

                               
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首先感谢这位老师的资料 说是让提意见 其实是无私的分享  
感觉这个制度大家都可以通用 很实用
提几个不成 ...

谢谢您参与。有点孤陋寡闻，能否比较详细地介绍一下，什么是术前转运过程监测？
抗菌药物种类选择就准备照搬卫生部[2009]38号文件了，列出来是不是太繁琐了？
切口愈合情况，在SSI目标性监测中会体现，是不是？

57092238

”10、常规去除手术切口部位或切口周围的毛发。确需去除时，宜剪毛，不应剃毛“前半句的意思是要常规备皮吗？

楚楚

拙凌 发表于 2012-6-5 12:25

                               
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好像有的医院手术室也具备跟CSSD相同的设备和流程，像这样的情况，还需送到CSSD吗？

谢谢提出意见和建议。手术室具备CSSD，对的，这种情况需要在评分标准中说明一下。
关于备皮方式，是咧，之前是计划通过检查备皮工具来评价来着，写的时候就脑子停电了。
关于6AM的血清血糖，应该特指空腹血糖吧，我看美国推行的bundle里面这样要求哦，操作性不强？

拙凌

楚楚 发表于 2012-6-5 14:45

                               
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谢谢提出意见和建议。手术室具备CSSD，对的，这种情况需要在评分标准中说明一下。
关于备皮方式，是咧， ...

关于6AM的血清血糖，应该特指空腹血糖吧，我看美国推行的bundle里面这样要求哦，操作性不强？

术后连续两天6AM的空腹血糖，如果强调是6AM，国内医院患者超多，能做到吗？就怕到时候给你报告个床旁的血糖检测值，呵呵

kgbwcl

"开展2种以上手术部位感染易感手术种类目标性监测，手术科室医生知晓感染率及改进措施.'
我们已开展三种手术种类目标性监测，监测半年无一例感染，我想是否可以停止监测，而改去监测其它种类。

yoyomo999

恩。很详细保存下来，细嚼慢咽

星梦78

测血糖是针对糖尿病患者，还是所有手术患者呢？
备皮时机应该也是比较重要的吧
速干手消毒剂在手术室使用量有没有参考标准，是指普通洗手，还是外科刷手

楚楚

amber78 发表于 2012-6-5 15:08

                               
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测血糖是针对糖尿病患者，还是所有手术患者呢？
备皮时机应该也是比较重要的吧
速干手消毒剂在手术室使用 ...

测血糖是要求所有手术患者，手术创伤会引起应激性血糖增高，是不是？你是SSI分册的学术秘书，请多多提供宝贵意见哦。
速干手消毒剂当然是特指用于卫生手消毒的撒
备皮时机，对哦，应该加进去，咋忘了呢，谢了。

月光依旧

老师好！手指血快速血糖虽然和抽血血清血糖有别，但可以说明问题，可能便于临床执行。我是从大夫的角度着想。

蓝宝石237235455

很好的资料 很详细保存下来，慢慢消化 谢谢！

yhy8562243

先下载收藏了，有时间再细研究，谢谢提供！

文英

下载收藏了，慢慢学习，感谢老师

kgbwcl

谢谢楚楚版主的指导，我想监测方法应该没有问题，只是例数只有90例左右，（清洁切口），现在我打算下月开展剖宫产手术切口部位的监测，不知是否有监测意义

樱花b

仔细看了各位老师的精彩点评。我是一院感新手，感谢楚楚老师的辛勤劳动！下载收藏，慢慢消化啦！