"从欧洲医院内肺炎临床指南，感悟正确处置的复杂与难度"

icchina · 发表于 2007-6-10 16:16

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刚从成都参加“第四届重症感染高峰论坛”返回。会期1天半，因时间冲突，我仅参加半天。钟南山教授为大会主席。来自全国各地的呼吸科、血液科、ICU和药剂科、临床微生物主任和专家约200多人参加了本次大会。今天上午在呼吸专场上我介绍了“从欧洲医院内肺炎临床指南，感悟正确处置的复杂与难度”的专题报告。欢迎下载和交流讨论。

木瓜 · 发表于 2007-6-10 19:26

size=3]已下载拜读过了，总感觉指南太多，一多了就不想看了。胡教授还把他们仔细阅读，真是佩服！有几个疑问：
1.
”呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associated pneumonia
启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎“
院内感染的定义是入院>=48小时后发生的（没有明显潜伏期的感染），有的病人一入院就进行机械通气，如果发生感染但<48小时怎么算？
2. ”NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸 “
临床上有一些用小呼吸机无创呼气末正压通气的病人，也有可能引起院内肺炎。我认为这种院内肺炎也属于VAP的范畴。
不知大家有什么看法？

一枝梅 · 发表于 2007-6-10 20:35

刚下载了，待认真领会，要时间喔！
讨论嘛，就是现在无法议论。
哈啊哈！！！！;P ;P ;P :lol :lol :lol :lol

楚楚 · 发表于 2007-6-10 21:47

　　其中＂HAP的临床诊断＂
　　X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一：
　　发热>38℃；
　　近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；
　　肺部实变体征和（或）湿性啰音；
　　WBC>10×109/L伴或不伴核左移。
　　
　　谢谢分享！有点疑问，“不伴核左移”是不是多打了一个“不”字啦？

[ 本帖最后由楚楚于 2007-6-10 21:49 编辑 ]

一枝梅 · 发表于 2007-6-10 21:58

有多啊!!!!就是那样的吧!!!!:lol :lol :lol :lol

无极紫晶 · 发表于 2007-6-10 22:02

伴或不伴应该是都可以的吧。

木瓜 · 发表于 2007-6-10 22:04

size=3]是没有多呀，好几个地方写的就这个样，给人的感觉怪怪的。像这种有核左移和没核左移都是一样的，写在里头一点意义也没有。很是不懂！

楚楚 · 发表于 2007-6-10 22:27

中性粒细胞是否发生核左移，是判断感染与否的一个重要依据。诊断书上写得很清楚的，并不是一回事呢！

木瓜 · 发表于 2007-6-10 23:27

性粒细胞是否发生核左移，是判断感染与否的一个重要依据。诊断书上写得很清楚的，并不是一回事呢！ [/quote]
可是只要白细胞增高，不管有没有中性粒细胞核左移对这个诊断标准来说意义是一样的呀！

绿谷 · 发表于 2007-6-12 00:03

下载了一些有关呼吸机相关肺炎的内容：

在重症监护病房接受呼吸机治疗及因急慢性呼吸衰竭接受通气治疗的患者易发生呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP)。发生率、病死率均较高。因此，正确认识和处理呼吸机相关肺炎具有重要意义。本文就进几年有关呼吸机相关肺炎的概念、发病机制、诊断、治疗、预防及护理方面的研究进展综述如下：
1. 呼吸机相关肺炎的概念：
   1992年， Umberto等给呼吸机相关肺炎下了这样的定义：呼吸机相关肺炎是指接受机械通气的急性呼吸衰竭患者发生的一种医原性的，通常是细菌性的肺炎。随着研究的深入，呼吸机相关肺炎的概念又有了新的内涵：呼吸机相关肺炎是病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性感染，是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气治疗后 48小时或原有肺部感染用呼吸机 48小时以上发生新的病情变化、临床高度提示为一次新的感染；并经病原学证实或拔管后 48小时内发生的肺部感染。
2.  发病机制
2.1 病原菌：国内外文献报道的病原菌资料相似，以革兰阴性杆菌为主。国内有研究报道  革兰阴性杆菌占 80%左右，革兰阳性杆菌占 20%左右，铜绿假单胞菌、不动杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见，且对抗生素耐药率高。
2.2 感染途径：病原菌主要来自患者自身菌群，且以吸入传播为主要传播途径。包括吸入含有细菌的口咽、鼻部分泌物；胃内容物返流后吸入呼吸道；吸入空气中的微生物；经被污染的呼吸通气回路致病，机械通气48小时，管道细菌污染达85%。
2.3 相关因素：呼吸机相关肺炎的发病与下列因素有关：患者机体免疫功能降低；患者口咽、鼻部 G-菌定植；胃内 PH值升高，细菌繁殖；机械通气持续时间长；气管导管内细菌生物被膜（BF）的形成；有研究报道全身性预防性使用抗生素会增加 VAP的发病率。
3. 呼吸机相关肺炎的诊断
3.1  临床诊断：Johanson等于 1972年提出呼吸机相关肺炎的临床诊断标准为：①胸片显示新的或进行性增大的肺部阴影；②发热；③白细胞增多；④脓性支气管分泌物。王英伟等则认为临床指标只能怀疑有肺炎而不能确诊。而 Fbregas等评估了各种临床标准的诊断价值,结论是临床标准在诊断呼吸机相关肺炎方面有其合理性,而且仍然是确诊的基本标准。
3.2 气管内抽吸物培养：以消毒的吸痰管通过气管导管进入支气管吸出分泌物，对其进行定量培养，细菌生长大于105cfu/ml为诊断标准。此方法最简便，而且适用于不能接受纤维支气管镜的患者。其敏感性为 70 %，特异性为 72 %。
3.3 支气管肺泡灌洗（BAL）：方法为通过纤支镜楔入支气管肺段，向内注入生理盐水，然后抽吸灌洗液做培养，以细菌大于105cfu/ml作为诊断标准。优点是取样范围较大。敏感性为 76 %，特异性为100 %。但细菌培养需要24～48小时，影响临床早期诊断和治疗，另外，对于接受了抗生素治疗的患者诊断准确率受到影响。
3.4 纤支镜防污染样本刷（PSB）：此方法是将纤支镜末端的小孔对着取样的肺段，使用刷子在发现的浓性分泌物中卷动取样，将取出的分泌物行无菌涂片、革兰染色等处理后，做定量培养。以细菌生长大于103 cfu/ml作为诊断标准。 PSB技术被认为是目前最为可靠的 VAP诊断技术。对于不宜使用纤支镜的患者可行盲取样法，其诊断价值类似 PSB法。
4.  呼吸机相关肺炎治疗    目前呼吸机相关肺炎的治疗仍然较困难，病死率高。治疗方法有合理使用抗生素，即根据病原菌有针对性选择敏感抗生素；积极治疗原发病；改善机体营养状态，提高免疫力等。
5. 呼吸机相关肺炎的预防及护理    加强预防可能是控制呼吸机相关肺炎流行、降低病死率的最重要措施。
5.1 气管导管的护理：由 PVC材料制成的气管导管，细菌易在其表面粘附增殖，形成细菌BF，BF的移动、堆积或脱落，可进入下呼吸道引起感染，而细菌BF的形成与插管持续时间有关，有效的预防方法是尽量缩短插管时间，另有报道大环内脂类抗生素可抑制细菌BF的形成，可局部或全身用药。
   呼吸机相关肺炎的另一个重要的发病机制之一是吸入含有细菌的口咽、鼻部的分泌物，因此，应定期检查气囊内压，保持在25～0 cmH2O。
气管插管患者声门下与气囊之间有一间隙，此处细菌浓度相当高，被误吸入下呼吸道也是VAP的病原菌的重要来源。目前，一种新的气管导管已应用于临床，即声门下可吸引气管导管，它可定时或连续吸引声门下分泌物。
   虽然患者对经鼻气管插管的耐受性较经口气管插管好，但经鼻气管插管较经口气管插管  呼吸机相关肺炎的发生率高；再次插管发生 VAP的危险性增加 6倍，因此除非气囊漏气，应避免更换导管。
5.2 呼吸环路的管理：呼吸环路是细菌寄居的重要部位，细菌来自病人的呼吸道。但频繁更换呼吸机管道并不能减少污染，而以 7天更换一次为宜。
呼吸环路内的冷凝液也是高污染物质，应定期排空潴水瓶以防流入肺内。冷凝液严禁倒在地上，以减少交叉感染。
呼吸机湿化器的污染也是 VAP发病的一个重要感染源，为防止病原菌在湿化器中的定植和生长，湿化器温度应在 50 C。左右，一般应保持在45～50  C。。大多数医院使用的湿化器温度均偏低。
5.3 防止胃内容物反流：患者处于平卧位、留置胃管或胃内有大量内容物时，容易发生胃内容物返流，被误吸可导致 VAP的发生。患者可取半卧位，这样虽不能完全避免返流，但可有效防止误吸。经胃管喂食，应注意选用小口径的胃管，分顿喂食或小量持续喂食。胃动力药物的使用也是呼吸机相关肺炎的预防措施之一。
5.4 硫糖铝用于预防应激性溃疡：硫糖铝是一种胃粘膜保护剂，其预防胃溃疡出血的效果与抗酸剂及 H2受体阻滞剂无明显差别，但不改变胃液PH值，可有效减少胃内细菌增殖，预防 VAP的发生。
5.5 切断其它感染环节：限制人员流动， ICU应尽量减少非移动设备，以便于清扫。病室内应每日用紫外线等照射 1～ 2次。监护仪器设备应定期消毒备用。呼吸机管道每周更换一次，并应浸泡消毒。气管插管患者加强口腔护理，每日用生理盐水和2%碳酸氢钠清洁口腔 1～ 3次。医护人员注意有效洗手，操作、护理前后应用肥皂水洗手。另外做好隔离也是预防措施之一，包括患者及病员携带者的隔离和保护性隔离。