香港玛丽医院全球首设“医疗事故检视系统”
(明報)7月17日 星期四 05:10【明報專訊】港島西醫院聯網質素及安全主任司徒永康醫生表示，年多前在聯網內推行一個跟進醫療事故分析系統，參考其他醫院的嚴重醫療事故，研究防範機制；舉例威爾斯醫院 發生認錯屍，他便到瑪麗醫院 殮房實地考察，發現農曆新年期間殮房會「爆棚」，便建議醫院增加貯放屍體的屍格，並要求殮房職員嚴格執行認屍程序，不准殯儀館職員代領屍體，預先堵塞制度的漏洞，避免重犯錯誤。
司徒永康說，每當醫管局 發生涉及死亡、嚴重身體創傷或心理創傷的意外事故或相關風險後，醫管局質素及安全組便會展開調查；而調查主要追問涉事的員工事故如何發生，以及為何會發生等。
「尋根究柢」調查 鼓勵交代真相
他指出，調查人員必須小心注意查問細節，透過「尋根究柢」式的調查，總會發現系統究竟出現什麼問題，制度出現什麼漏洞，醫管局從而作出改善，防止同樣事故再發生。
他強調醫護人員不會存心「殺人」， 故醫管局倡議「免罰文化」（No blame culture），以鼓勵員工通報嚴重醫療事故和交代真相。若員工認為說出真相會受責，他們便會撰寫一個「交差式」的報告敷衍了事。管理層便很難找出真相以作改善，亦難防止同樣事故再發生。
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玛丽医院全球首设“医疗事故检视系统”，当媒体报道其他医院发生重大事故，玛丽医院即日在本院模拟案件重演，测试风险高低和堵塞漏洞。 谢谢分享！:ketou 他们的理念现代,管理科学富有人性化,模拟案件重演过程形象的教育方式.:victory: 他们的这种工作方式很值得我们借鉴,如其他医院有流行事件发生,因在第一时间有沟通的渠道,我们的论坛就是这样一个很好的平台,希望大家把知道的一些流行事件放在这里讨论,让大家引以为戒. 今年，我们医院也在尝试类似工作，鼓励大家主动汇报工作中的失误，以便管理者发现制度上的漏洞，不断完善。但在实施过程中，大家还是报“小”不报“大”。因此，真正建立“免罚文化”氛围，才会促使大家主动、真实地讲述事件的过程。 学习了，:handshake 谢谢分享！
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