暴露前预防和抗反转录药物的抗药性：HIV 预防的代价？
暴露前预防和抗反转录药物的抗药性：HIV 预防的代价？随着我们对 HIV 的认识，目前主要有四个大型的随机性、对照的临床试验在探讨暴露前预防 (PrEP)。对高风险的族群使用暴露前预防的抗反转录药物在两个大型的研究 (Centrefor the AIDS Programme of Research inSouth Africa (CAPRISA)004; Pre-Exposure Prophylaxis Initiative (iPrEx))得到极大的成功。而在其他两个临床研究(TDF2 and Partners PrEP trials) 也得到正面的结果。虽然在 CAPRISA的研究中并没有发现有对 tenofovir 产生抗药性，但在 iPrEx 的试验中,有两个未一开始就发现的急性 HIV 感染者在经过每日预防性用药 tenofovir-emtricitabine 后，对 emtricitabine 产生抗药。而在 TDF2 的研究中也同样发现到对tenofovir 及 emtricitabine 都同时抗药的个案。Emtricitabine 和 lamivudine 的突变位于methionineto isoleucine (M184I)or valine (M184V) ，而 Tenofovir 的突变位置在 K65Rand K70E/G。而Emtricitabine 和lamivudine 产生M184V 突变的速度比 Tenofovir 产生K65R 或K70E/G 突变得速度还快。单独使用 Emtricitabine 15 天，约有 1/5的人会产生 M184V 的突变。另外服药的顺从性也是造成容易产生突变的因子之一。在 iPrEx 研究中，36 个血清阳转的病人中 34 个有样本可以送药理上的分析，其中只有 3 个在他们的血浆或是周边血单核球中可以侦测得到药物浓度。同样的，在CAPRISA 研究中，相较于未感染HIV者其生殖道分泌物中有83% 可以侦测到Tenofovir，在HIV 感染者只有36%可以测到药物浓度。深入探讨可以发现配合度很好的参与者不易得到突变且感染 HIV 的风险跟着下降，配合度不好者易得到 HIV 但不易得到突变。介于这两类中间的族群最易得到抗药性。虽然暴露前预防 (PrEP) 对 HIV防治上带来令人惊艳的结果，但我们还是要审慎评估其可能带来的长期风险。若预防新感染带来的好处被抗药性的产生以及丧失主要的治疗选择所抵销，那么暴露前预防 (PrEP) 的弊就大于利。另外我们也要找哪一类的病人能够得到最好的保护以及能够遵行药物顺从性。【译者评】HIV 感染的控制需要的不仅仅是药物上的进步，更重要的是危险因子的控制以及风险的监控。如果针对高风险族群仅依赖像CAPRISA 所使用的 Tenofovir 阴道凝胶，或是 iPrEx 所使用的每日口服emtricitabine-tenofovir disoproxilfumarate 药锭，而不加强服药顺从性以及风险的管制的话，恐怕会对 HIV的治疗带来莫大的灾难。【高雄荣民总医院李隽元 摘评】参考文献1. Hurt CB, Eron JJ Jr, Cohen MS:Pre-exposureprophylaxis and antirettoviral resistance: HIVprevention at a cost? Clin InfectDis2011;53:1265-70.2. Boucher CA, Cammack N, Schipper P, etal:High-level resistance to (-) enantiomeric 2#-deoxy-3#-thiacytidine in vitrois due to one aminoacid substitution in the catalytic site of humanimmunodeficiencyvirus type 1 reversetranscriptase. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:2231-4.3. Rousseau FS, Kahn JO, Thompson M, et al:Prototypetrial design for rapid dose selection of antiretroviral drugs: an example usingemtricitabine (Coviracil). J Antimicrob Chemother 2001;48:507-13.4. Kashuba AD, Abdool Karim SS, Kraft E, etal:Do systemic and genital tract tenofovir concentrations predict HIVseroconversion in the CAPRISA 004 tenofovir gel trial? In: 18th InternationalAIDS Conference. Vienna, Austria, 2010.
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