chluannie 发表于 2008-7-10 17:19

皮肤坏死

问各位老师下面的病例是否为院内感染：一女性患者78岁，右膝关节骨性关节炎，高血压，硬皮病，行右膝关节置换术后伤口不愈合，皮肤坏死，中间作过一次皮瓣转移术，至今伤口仍未愈合已三个月，医生换药伤口无渗血、渗液，白细胞不高，体温不高，未做病原学检查。临床医生坚持说是皮肤坏死，不属于院内感染。请教各位老师上面的病例应该怎么处理？

伍六一 发表于 2008-7-10 17:39

回复 #1 chluannie 的帖子

　　必须做病原学检查，注意采样质量，提醒细菌室注意非常见菌的可能。如果培养阳性，必属医院感染无疑；如果阴性，很可能是由于局部血循环不足引起的类似于糖尿病足溃疡等皮肤组织坏死。
　　个人意见，请各路专家指点。

星火 发表于 2008-7-10 17:42

习病历,是否记载切口红/肿/痛/脓性分泌物?临床诊断表浅切口感染只能靠病史了??:L

伍六一 发表于 2008-7-10 17:45

回复 #3 zhangfh 的帖子

火专家还不下班啊，太佩服您的敬业精神了

chluannie 发表于 2008-7-10 18:01

谢各位老师及时回帖
医生病程记录始终是伤口无红肿，无渗血渗液，无浓性分泌物，医生说因伤口无分泌物无法做细菌培养

伍六一 发表于 2008-7-10 21:16

谢各位老师及时回帖
医生病程记录始终是伤口无红肿，无渗血渗液，无浓性分泌物，医生说因伤口无分泌物无法做细菌培养
   用无菌生理盐水清洗伤口后取材，如有结痂则剖破后取痂皮下新鲜组织液，如坏死面干则去处表层坏死物后嵌取少量较新鲜的坏死组织涂片+培养。为提高阳性率，强调直接涂片镜检，可接种巧克力平板置二氧化碳培养以利于苛氧菌检出，也可接种添加血清的血平板以利于对营养要求较高的细菌生长，接种沙保罗培养基检验酵母样菌，也可在保证标本不被污染的情况下用肉汤增菌，有条件的还可以行厌氧菌培养。

石桥wshh1975 发表于 2008-7-10 21:30

font=Times New Roman]要判定是否是医院感染,首先要确定是不是感染.
感染要具备感染的特征:
首先要有炎症表现,即红\肿\热痛和功能障碍;
其次如果免疫力正常的话,则白细胞增高;
再者病原学检查最好能有阳性结果.
但是如果只有病原学阳性结果而没有炎症表现和白细胞增多,也不能判为医院感染.
因为根据<医院感染诊断标准>,仅有细菌定植而没有炎症表现是不能诊断为医院感染的.
说的彻底一点,就是一定要有病原微生物对人体的损害结果.
本病例从现有症状\体征来看,即使有病原学阳性结果,也没有炎症表现,因此仅从现有证据,是无法支持医院感染的诊断的.
至于该患者为何没有炎症表现,也许是因为年龄大\重大手术后等原因造成的免疫力低下而导致的免疫无反映.
但需证实一下患者白细胞不高的原因,
1.是否患者术前白细胞水平就不高,而术后的炎症反映不过是使白细胞升高到正常人的正常水平而已.
2.是否应用了杀白细胞的药物
3.患者营养情况怎样.
另外,需要说明一点,患者是否一直使用抗生素,如果一直在用的话,那分泌物细菌培养很可能会是阴性.

石桥wshh1975 发表于 2008-7-10 21:31

各位专家指正!

safihu 发表于 2008-7-10 21:44

原帖由 chluannie 于 2008-7-10 18:01 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
谢谢各位老师及时回帖
医生病程记录始终是伤口无红肿，无渗血渗液，无浓性分泌物，医生说因伤口无分泌物无法做细菌培养
你查看过病人的伤口了吗？

楚楚 发表于 2008-7-10 21:45

回复 #7 wshh1975 的帖子

我很赞同！首先需要确定是否存在感染。伤口愈合不良是否与硬皮病有关呢？

硬皮病（scleroderma）是一种以局限性或弥漫性的皮肤增厚、纤维化为特征，可累及心、肺、肾、消化道等多个系统的自身免疫性疾病。硬皮病患者的皮肤出现变硬、变厚和萎缩的改变，依据其皮肤病变的程度及病变累及的部位，可分为局限性和系统性两型。

icchina 发表于 2008-7-10 22:37

这个病例很有意思。
根据您提高的资料，感觉不像是感染。但是，皮肤坏死几个月，没有感染，不说是奇迹，至少也是很少见的！
所以，很赞同Safihu 的说法，您看过伤口了吗？过去3个月里您看过几次？
临床医生不太喜欢让人说自己的病人有伤口感染，尤其这个案例，怕揉医疗纠纷，怕影响声誉，于是更坚持说没有感染。
当然，感染控制做得很好，皮肤干燥，消毒剂频繁使用，或许免受感染了，但要亲自多去看看，同时要注意给临床医生面子，更不要引出医疗纠纷。

幸福 发表于 2008-7-11 01:15

个病例很有意思。
根据您提高的资料，感觉不像是感染。但是，皮肤坏死几个月，没有感染，不说是奇迹，至少也是很少见的！
所以，很赞同Safihu 的说法，您看过伤口了吗？过去3个月里您看过几次？
临床医生不 ...
佩服！佩服！不愧是我们的带头人，临床上遇到棘手的病例时，专职人员一定要亲眼过目，有时就是这样的一看，比起看病历真实得多，有无感染迹象就真相大白了。注意技巧，不要闹出纠纷来，近期的稳定是大事啊！:lol

风雨彩虹 发表于 2008-7-11 08:21

谢各位专家，谢谢老大
正如您说的，这个病例已经闹起了纠纷，医生很反感我们去调查，所以也不是很配合，我们也很谨慎，还请各位专家支招。

xxxxxx666666 发表于 2008-7-11 09:21

回复 #13 风雨彩虹 的帖子

如果已经引起纠纷，建议不要插手太深，按照临床医生的病程记录和相关检验结果进行判断即可。法庭上注重的是证据。除非临床医生来找你请你帮忙站在客观的角度上明确是否感染，否则即使你认为是感染但是临床医生的描述不支持感染证据，也不能随意下感染的诊断。毕竟临床医生对病例情况最有发言权。只有一种情况例外，就是你是原告，医生是被告的时候，需要你刨根问底对医生的各项操作提出质疑。
医院感染管理者在纠纷中要注意临床病例的一切解释权在于临床医生，临床医生不亲自请教你的时候不要主动跳出来。

这个病例按照临床的记载可以认定不是医院感染，按照医院感染专业角度来讲不太可能不是感染但也不是没有可能真的就不是感染。呵呵，下什么结论需要审时度势，需要看你的应对能力了。嘿嘿

桃子妖妖 发表于 2008-7-11 10:08

回复 #14 xxxxxx666666 的帖子

益非浅。:handshake 学到了医院感染意外的东西了:P

幸福 发表于 2008-7-11 10:13

回复 #14 xxxxxx666666 的帖子

需要向你学习的知识太多了，谢谢你！受益匪浅呀！:handshake

伍六一 发表于 2008-7-11 12:21

原帖由 xxxxxx666666 于 2008-7-11 09:21 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
如果已经引起纠纷，建议不要插手太深，按照临床医生的病程记录和相关检验结果进行判断即可。法庭上注重的是证据。除非临床医生来找你请你帮忙站在客观的角度上明确是否感染，否则即使你认为是感染但是临床医生的 ...
感觉有点象搞政治工作，也有点象市场营销

xxxxxx666666 发表于 2008-7-11 16:19

回复 #17 伍六一 的帖子

嘿嘿，医院感染管理经常遇到的不仅仅是学术问题。
所以才有那么一句经典的话“医院感染管理，好人不想干，坏人干不了。”哈哈

风雨彩虹 发表于 2008-7-11 22:13

回复 #14 xxxxxx666666 的帖子

谢谢您，受益匪浅，我想我似乎明白了在目前情况下我应该站在哪个角度来看这个病例。

xxxxxx666666 发表于 2008-7-11 22:41

回复 #19 风雨彩虹 的帖子

握握手吧！:handshake :handshake :handshake
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