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医院感染控制方案 一、指导思想 按照以病人为中心，以医疗质量为核心，紧紧围绕创建优质医院及三级医院评审标准，结合我院实际情况，制定本方案。 二、医院感染控制目标 1、医院感染总发生率≤10% 2、医院感染漏报率≤10% 3、住院患者抗菌药物使用率＜60% 4、门诊患者抗菌药物处方比例＜20% 5、治疗使用抗菌药物患者微生物送检率＞30%，尽量提高血培养送检样本比例。
6、无菌切口感染率≤0.5% 7、医疗器械消毒灭菌合格率100% 8、环境卫生学监测总合格率≥95% 9、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，洗手方法正确率≥95%. 10、降低手术部位感染、院内肺炎、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、血液透析相关血液感染及新生儿医院感染发生率。 11、医院感染暴发为“0” 三．保证措施 1、医院感染管理组织机构健全，发挥作用 医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医 院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。负责科室日常感控措施落实。 2、完善医院感染监测 医院感染监测主要包括感染病例监测、抗生素使用监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。
（1）．医院感染病例监测：利用全面综合性监测和目标性监测方法，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感控科专职人员进行临床干预，收集感染卡片进行统计分析，定期向全院反馈。降低医院感染发生率和漏报率。至少每年做现患率调查一次，如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告院内感染控制科，院内感染控制科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要时启动医院感染暴发应急预案。细菌室应承担相关的监测工作。 (2)．环境卫生学监测 空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染管理质量控制科每季度对全院各科室抽样监测。科室感染监控小组每1-3月进行监测一次，主要由医院感染管理科专职监控护师及科室监控护师完成采样工作，细菌的分离或培养由细菌室负责。院内感染控制科定期检查，纳入质量控制考核指标。 (3).消毒剂、消毒灭菌效果的监测： 使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，科室感控护士负责采样，医院感染控制科进行抽查督导，使用中的浓度监测由科室完成，不要时做好记录。 （4）消毒灭菌效果的监测： 主要是脉动预真空高压锅，快速灭菌器等，按照规定由供应室及使用科室按要求进行物理监测、化学监测、生物监测，植入材料器械每锅进行生物监测。并对灭菌后的无菌物品每月进行微生物监测一次，做好记录。医院感染控制科定期检查。 (5)、开展呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿相关尿路感染目标性监测。降低相关感染率。 重症医学科、神经外一科、神经外二科、CCU病房按时填写监测表格，严格执行各项标准操作规程。感控科监督执行，并汇总分析，定期反馈，及时发现问题，提出改进措施，防止医院感染暴发。 （6）、开展新生儿感染目标性监测：儿科、妇产科填写监测表格， 感控监督指导执行。 （7）、开展透析相关感染监测：透析室等相关科室发现及时发现感染病例，填写监测表格，感控科、医务科、护理部监督执行。 （8）、加强重点科室医院感染管理。手术室、供应室、血液透析室、内镜室、介入科、ICU 、新生儿病房、产房、口腔科、检验科，每月进行环境卫生学等监测，并及时上报，感控科每月按照医院感染质量检查考核标准检查监督，杜绝医院感染暴发事件。 （9）、继续开展多重耐药菌监测，临床科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌，按照《多重耐药菌预防与控制方案》，立即电话报告感控科、临床科室，感控科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。 （10）、每年至少召开2次医院感染管理委员会会议，对医院感染管理科工作进行检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议。并监督执行。 （11）、加强手卫生，逐步提高手卫生的依从性。洗手方法正确率≥95%
感控科调查分析，医务科、护理部监督，科室感控小组负责执行。 3、严格执行各项规章制度，将《医院感染预防与控制SOP》贯穿于 医疗活动中
（1）．消毒灭菌产品的管理：消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、 卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科、药剂科按照相关制度把好入口关，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理科参与消毒产品的购入时证件审核、使用和用后处理的监督指导。 （2）．抗菌药物合理应用的管理：协助医务科、质控科、药剂科，对临床抗菌药物合理应用进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情 况，反馈检查结果；定期以简报的形式反馈病原体对抗菌药物的耐药情况， 在全院所有手术科室开展围手术期用药和切口感染目标性监测，各手术科 室按时填写监测表格，严格执行《手术部位感染预防与控制SOP》，手术 室、供应室配合完成。感控科负责收集汇总分析，医务科、护理部负责监 督执行。 （3）医院感染知识培训
医院感染管理科、医务科、护理部及各临床医技科室按照各自的职责负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学等知识等。
培训的安排：新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。专职人员每年不少于16学时。 5、医院医疗垃圾的管理： 根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构 医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等，制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类、收集、运送，院内感染控制科、医务科、护理部、总务科定期检查监督。
污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，总务科对医院污水处理负责。
6、职业暴露的预防
配合防保科，根据相应的规章制度，对医务人员进行职业防护培训，指导医务人员正确处理一次性用品，加强针刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处理、登记，及必要的预防注射，切实保障临床一线医务人员的职业安全。
7、科室应根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施。 医院感染管理委员会办公室 二零一二年一月八日
医院感染控制方案.doc
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发表于 2012-3-7 16:32
发表于 2012-3-7 22:28