用药不合理，是因医生收回扣吗？
布日期：2012-02-06 来源：健康报最近出版的《柳叶刀》杂志刊发了樊代明院士的文章，引发了人们对医生用药问题的讨论。的确，我国用药不合理现象很严重，其实这也是一个世界性的难题。这是医生收受回扣造成的吗？是医院为了创收不得已而为之？还是因为无知者无畏……本版将展示专家们对这个问题的看法及对策。
解决不合理用药我们在行动
中国工程院副院长、第四军医大学校长 樊代明
医生开大处方仅是一个侧面
谈及用药不合理，多数是在指责临床医生不合理用药。有相当一部分人可能把医生拿回扣说成是不合理用药的主要原因，其实这只是事物的一个侧面，即使将目前的回扣现象杜绝，仍然还会存在严重的用药不合理问题。细究起来，原因很多，这不仅是一个复杂的专业现实，同时也是一个深刻且将长期存在的社会现象。
病人增多 进入20世纪以来，人口发展呈现出两个特征，一是人口数量激增，二是平均寿命激增。病人多、用药自然增多，一名医生一天要看数十个病人，工作量增大势必影响用药时的慎思程度。
病种增多 自然环境的急剧改变，许多新发传染病不断发生，抗药细菌、抗药病毒的出现，许多过去不常见到的疾病，如代谢病、心脑血管疾病突显；又因对这些老年疾病的基础研究跟不上，发病机制不清，医生对其复杂性缺乏了解，每每顾此失彼。
医生增多 医生与病人的比值，我国比发达国家低。但我国是一个人口大国，医生的绝对数量很大。医生的诊疗水平总体参差不齐，加上扩招，医学生教育质量在降低，也是导致用药不合理的原因之一。
药品增多 药品中不仅有商品名，还有化学名，往往一种药品就有多种名称，比如头孢菌素，一个医院有26种“头孢”。一次我去查房，有位病人发热，医生用了一种头孢菌素，热还是退不下来，我说那就换一种吧。进修医生说：“主任，我们用的是第三代，你推荐的是第二代，过时了。”弄得我一头雾水。其实用药要对症，三代未必就比二代好，何况有的厂家生产的三代就是比别人的二代还要差。
继续教育未跟上 在我国，大学毕业参加执业医师考试合格后当上医生，一劳永逸，缺乏必要的知识更新。而在国外，则要不断参加学习，不断挣学分，不断考试，不断提高新知识水平。
执业药师少 与发达国家相比，我国执业药师无论是总数还是在总人口中所占的比例均相差较大，而且存在分布和发展不平衡的问题。大部分执业药师（70%左右）分布在东部发达地区，西部地区的执业药师更显稀缺。
市场促销混乱 目前我国医药市场存在虚高定价、压价促销、高额折扣等不正常竞争行为，造成了市场混乱。医药公司派大量促销人员进入医院，以各种手段影响医生的处方决策，造成用药不合理。
药品质量差 由于缺乏自主研制的能力，我们药厂虽多，但生产能力低下，我国药业销售额的总和甚至不及国外一家大型制药企业。即便这样，绝大多数公司仍然不愿意拿出资金来进行研发。
用药不合理伤害的不仅是患者
病人得不到正确的治疗 由于上述原因，同一位病人患的同一种疾病，去找10位医生可能开出10种不同的药物治疗处方。临床用药治疗的随意化、经验化和尝试化，成了疗效差、安全隐患大、医疗费用高的主要原因和症结所在。
加重医疗费负担，造成医患关系紧张 当前我国的医药资源并非过剩。实际情况是， 70%以上处于边远山区的重患者得不到有效治疗；另一方面，50%以上的就医患者却在医院接受过度、盲目治疗，尤以药物滥用更为突出。
妨碍医生成长和社会风气净化 目前，医药市场盛行的不良风气、不端行为，严重影响了医生群体的健康行医和发展，特别是药品销售和应用方面的贿赂行为严重影响了新一代医师的成长，严重败坏了医德。少数医生或药品管理人员铤而走险，甚至走上了犯罪的道路。
有碍民众身心素质的提高 大量的不合理用药，不仅会导致难治的药源性疾病，还严重影响着人类的生育及人口素质，不育症、畸胎、肿瘤等不断发生，男性精子量锐减，这些都会影响我们民族群体素质的全面提高。
DRUGS系统有助于解决问题
解决好用药不合理的问题，是一个涉及方方面面复杂的系统工程，也是一个需要逐步完善、持之以恒去做的长远工程，必须与时俱进。比如，加大投入研制好药，加大管理防止滥用，加强继续教育，加强医德建设防止***行为等等，都是十分重要的。
用药合理工作为什么长期想做而做不好，为什么会发生如此众多和严重的问题？关键在于用药合理没有规矩，合理用药无章可循。如合理用药没有科学依据，合理用药缺乏监管标准和机制。
针对以上问题，总后卫生部2006年设立了军队“十一五”重大专项指令性课题（06D007），我们组织军内外数百名知名专家和近30名中国工程院和中国科学院院士，共同研制成功《临床安全合理用药决策支持系统》，即《Drugs Rational Usage Guidling System，简称Drugs》。
从2006~2010年，课题组共组织400多名相关临床专家，完成了14个基础数据库的编写及建立，其中包括《临床合理用药规范数据库》、《药品不良反应监测数据库》、《药物相互作用监测数据库》、《标准化医嘱数据库》、《禁忌证监测数据库》、《配伍禁忌监测数据库》、《用药途径监测数据库》、《重复用药监测数据库》等。完成这项工作是一项庞大工程，每个数据库中都含有大量的分类信息，而且要按照国家不断颁布的法律法规对不同数据库进行适时更新。
比如《药物治疗异常信号监测数据库》，当医生下午将病人症状记入病历后，晚上病人一旦发生新症状，系统会自动检索数据库，比对病历关键词，抽取数据并分类，次日早晨医生打开电脑就能够看到病人的症状可能和以前用过的哪几种药物相关，医生就可以适时修正用药种类、剂量或配伍，从而有效发现大规模药物事件，减少类似欣弗事件的发生。
《临床合理用药规范数据库》是Drugs最核心的数据库，目前国际上尚无类似系统可供参考。我们在撰写过程需要查阅大量近期文献，对文献数据进行全面分析和高度归纳总结，并按标准化格式撰写出统一匹配的信息资料录入计算机系统。如撰写十二指肠溃疡的合理用药规范，首先要搞清该病分成几种类型，每一种类型的药物治疗原则有哪些，每一种原则下应该首选什么药，次选什么药，不合适时应替换什么药，所选药物与其他用药有什么相互反应，所选药物对身体功能会有何种影响，所选治疗方案还有什么特点等等。通过努力，最终完成了这个浩大的涵盖183种临床常见病的合理用药规范。
Drugs系统已在解放军总医院304临床部、西京医院等6家医院试点运行。通过近一年的试用，明显降低了临床用药差错率和医疗纠纷发生率。不过，Drugs系统只是提供和帮助合理用药的一个途径，而不是唯一途径。它是需要针对更多疾病、更多药物，需要更多的专家参与来完成。完成这项工作，最好的老师是临床医生、行政人员及患者，他们的意见或建议，无论是肯定或否定的都很重要，特别是否定的，才是促成Drugs进一步发展、不断走向完善的真知灼见。
抗生素：全民之瘾
解放军总医院老年心血管病研究所主任医师 吴海云
“瘾”这个字，按辞海的解释，是指“特别深的嗜好”；医学上，是指对某一事物或物质形成了生理或心理上的依赖。我从未见过对抗生素成瘾的人，文献上也未有过报道。但我国人民对抗生素的迷信和依赖程度，以及对它们过度使用的普遍程度，或许用“瘾”来形容并不为过。
令我沮丧的是，20多年来，我一直不遗余力地宣传毛巾温水（降温）理论，但似乎只获得妻子一人的认可。记得多年前我曾在一家基层医院急诊内科工作。当时正值流感季节，治疗室和走廊挤满了输液的病人。医院里有政策，开一张“滴流”处方，医生可以提成0.15元。医药代表们更是像谷场上的麻雀，一群群飞来，一个比一个的（抗生素）高级，一个比一个的（回报）优惠。医生们都“精神抖擞”，夜里主动加班，开好一沓沓注射和口服的抗生素处方，第二天分发给一二百个焦急等候的病人。
我口干舌燥地宣传着毛巾温水理论，开一些病毒唑和扑热息痛片，引来了无数怒目和口水。后来一个发烧的姑娘，干脆打个电话，让他粗壮的男友带一把匕首来“教育”我。急诊科的老主任脾气温和，看我实在难以胜任这份回报丰厚的批发工作，让我回到病房。
如今医生成了抗生素滥用的“替罪羔羊”。网上只要揭露医院的黑暗，便会引来同仇敌忾。大家控诉最多的，便是感冒治疗如何昂贵。每每看到这些留言、讨论，我总忍不住一声叹息。
有专家推算，我国每年消费抗生素1.8亿公斤（包括其他用途，如养殖业）——平均每人138克。这一数字，是美国的10倍。而美国专家认为，他们使用的抗生素中，有50%是不合理使用。
我国感冒发烧的病人中，80%以上会使用抗生素（其余的人中，很多会使用中药抗炎，如清开灵、双黄连、鱼腥草注射液）。而在欧美国家，这个比例低于20%。我国住院病人中，抗生素的使用率达到70%；手术科室，包括外科、妇产科、五官科病人，更是几乎人人使用。
有人说，我国抗生素滥用的根本原因，是制度缺陷、监管不力。我国的医院50%左右的收入来自药品，而抗生素占所有药品收入的25%左右。医生大量使用抗生素，既可以为医院增加收入，自己也可获得可观的回报。
这当然是重要原因，但肯定不是全部原因，甚至可能不是最根本的原因。我的亲戚基本上都没有接受过最基础的生物学教育，他们迷信消炎药可以理解；但大多数接受过系统的微生物学和病理学、药理学教育的医务人员，似乎也迷信抗生素。
我在不同级别的医院工作过，共事过的同事年龄不同，专业不同，教育背景不同，但有一点很相似，就是在他们自己或是家人出现感冒发烧或是腹泻后，几乎都会使用抗生素。
有位领导的夫人在英国旅游期间突然发烧，英国医生诊断她为巨细胞病毒感染。在她的要求下，医生为她静滴了葡萄糖盐水，但拒绝给她注射抗生素，告诉她1周内发热基本可自行消退。这位夫人一气之下，立即回国，住进了一家国内大医院。医院刚开完抗生素合理使用会议。上午在会议上做报告的领导和专家，下午来看望这位夫人，立即指示管床医生，给夫人联合使用两种最新一代的抗生素。住院3天后，也就是起病后第6天，夫人热退。出院前，她发自内心夸赞：还是我国医生水平高。
我们对抗生素可谓忠诚信仰，而信仰是不需要理由的。同时，我们又是聪明的实用主义者，我们不需要一个确定的信仰，包括对我们所从事的科学或职业精神的信仰。
合理用药关键靠严管
河北省徐水县人民医院急诊科主任 朱笑天
目前全国三级医院和部分二级甲等医院，已经对开大处方、滥用抗生素、收受回扣等问题制定了相应的措施和制度，但多流于形式。
医生也存在认识偏差，认为违规是一种普遍现象，不像偷***劫那样带有明显的恶意，明知道违规却不感到内疚。其次各位医生开处方时自主性强、随意性强，造成乱开处方。
根据我国现行的医疗模式和医疗体制，药房真正从医院分离出去不太现实，而患者基本属于被动消费，医生的一支笔掌控着整个诊疗消费过程。再加上医药行业的无序竞争，销售环节乱象丛生，致使医疗行业的不正之风日益盛行。控制好临床用药，我有如下建议：
1.制定严格的责任追究制，明确以院长为第一责任人的连带责任追究制度，出了问题，就地免职。因为一个医院的发展轨迹和运行机制，主导者是院长。每个医护人员的行为准则，都是在按照自己医院领导者的管理理念在运行，所以根源在医院领导者。只有免职，才能使领导加大自己医院制度的执行力度，使全院所有工作人员不敢越雷池半步。
2.医院要建立健全各项规章制度，严肃处理当事人，真正落实制度。近年来，国家出台了多项管理规定，临床用药比例都有明确要求。但医院职能部门是否严格检查，对违规者是否严肃处理，这才是关键所在。
3.当务之急是转变药品采购模式，各医院采取网上询价机制，同一种药品谁的价格低，是采购的首选条件，让价格虚高的药品无立足之地，使其自生自灭。再就是砍掉繁琐的全国代理商、大区代理商、省级代理商、地区代理商、药品批发商，以及临床医药代表等中间环节，直接从药品生产企业采购，切实让利于民。
4.建立“黑名单”联网制度。院方不但对本院的医务人员进行监督处罚，也要行之有效地和药品采购企业签订责任书，让药品企业预留足够的保证金，由专门机构保管，进行强制约束。一旦发现采购方的医药代表有贿赂行为，扣留保证金，纳入黑名单进行网络通报，取消其在本地区、本省乃至全国的销售，让其在市场上消失。
政府主管部门必须痛下决心，只有不折不扣地严格执行制度，标本兼治，从源头抓起，才能真正控制好临床不合理用药，为医疗改革之路走得顺畅铺平道路。
文拜读，心有感触。除上述原因外，还有的是：微生物实验室对临床“给力”程度缺失，没推行三级报告制而需时过长、犹如马后炮、慢郎中的结果，那能快速正确性指导临床运用抗菌素，大胜（或大败）每20-30分钟分裂一代“变化神速、莫测”的病原微生物呢？
文中最感兴趣的是：毛巾温水（降温）理论，楼主细菌耐药实习版主老师能详述原理及操作吗？先谢为敬！{:1_17:}
扣，是个难以解决的大问题{:1_1:}
拿回扣说事，有点偏激，临床上的用药也面临很多实际困难的{:1_2:}
扣是主要矛盾，其次是临床医生的专业知识，尤其是抗生素的合理使用，好多医生尤其是外科医生并不专业。
想回扣只是一方面吧，可能更重要的原因：基层医院甚至大医院的医生们对抗生素的合理应用不太了解吧！这就需要我们感控人的努力了！
得不承认利益驱动是主要原因之一，其实这种现象只存在于医疗行业吗？这让我联想到目前国人对IPhone、Ipad产品的狂热，它真的是无处不在啊。过年期间在浦东机场候机时，看到几乎所有的小朋友大朋友都埋头沉迷于Ipad的游戏当中，相互之间没有交流、没有嬉戏，我觉得这东西正在悄悄的改变我们的生活，甚至会改变其他很多事情！可能跑题了，我想说的是抗生素对人类健康有巨大的贡献，但加了利益进去，再加上人们的盲从，就变成威胁了。
扣是一方面，另外专业知识不足、经验用药、微生物的滞后等，都是很实际的制约抗菌药物合理应用的因素。
文拜读，心有感触。除上述原因外，还有的是：微生物实验室对临床“给力”程度缺失，没推行三级报告制而需 ...
毛巾（降温）理论，应该靠的是蒸发散热。可以是额头、腋窝、腹股沟、手心、脚心。
扣是一个方面，但如果病人因感冒来就诊，医生不开抗生素的话，病人不吵翻天？难呢。
文拜读，心有感触。除上述原因外，还有的是：微生物实验室对临床“给力”程度缺失，没推行三级报告制而需 ...
毛巾温水（降温）理论具体的细节我不了解，但估计是物理降温的意思吧。
你所提到的微生物不给力的问题确实存在，如果发展微生物，使其给力是摆在我们面前一个现实的问题。
综上所述，不合理用药原因多重多样，从管理层面到普通的老百姓都有责任，提倡科学、规范，任重而道远。
感染控制，责任重大。不断努力吧！ liusanbo 发表于 2012-2-16 09:45 http://bbs.sific.com.cn/static/image/common/back.gif
毛巾（降温）理论，应该靠的是蒸发散热。可以是额头、腋窝、腹股沟、手心、脚心。
哈哈哈…。常言道：物极必反。与祖国医学理论的“通因通用；塞因塞用；热因热用”等相近似。谢了{:1_17:} 用药不合理有各种原因，管理问题、病人和医师对用药的认识问题，我们自己也有熟人住院，做完手术后总想多用几天抗菌药物，未认识到用药时间长的危害等等，全员动员起来，抗菌药物应用会好起来的。 利害…互相依附，有利必内存一害，世上并不存在“只有利，而没有害的”东西，对于事物是趋其利而避其害而已。抗生素这个犀利杀手锏，还是留待万不得已而用吧{:1_12:}{:1_17:} 药品的出厂价和实际销售价空间过大，给了回扣生存的空间，药品的销售价核定应该有很多环节，审计、核价、定价为什么要让差额这样大？医生只是其中一环而已。{:1_9:} 以前的原因可能是回扣,现在最主要的原因应该是紧张的医患关系和医生的观念问题. 抗生素：全民之瘾
单说“回扣”只能解决很小的一部分。要全面。另外，为什么回扣？是大夫决定的回扣吗？ 赞成6楼、8楼说法，“回扣是一方面，另外专业知识不足、经验用药、微生物的滞后等，都是很实际的制约抗菌药物合理应用的因素。”，
临床上很多医生不用抗菌药物就感觉心里没底。
我最近做的半月板手术，未使用抗菌药物，愈合良好。 我个人感觉就是回扣的原因，以前在抗生素整治之前，我院不论何种手术，不论是否需要使用抗生素外科医师全部选用一种国产的氨曲南，应为给的回扣超高。我在检查中发现一个科有两三个没有用的，肯定是家属经济特别困难要不就是熟人。现在终于取消该药了。{:1_3:}
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