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某精神医疗机构院内感染收桉经验谈
邓小萍1 林庆丰1 王月卿2 戴万祥1,3 冯美玉4 林明滢5
卫生署八里疗养院1 感染管制委员会2 护理科3 社区精神科
4 卫生署玉里医院 感管制中心 5台北荣民总医院 感染管制室
国内各综合医院参照美国疾病管制局所订定之院内感染定义来作收桉，但国内各精神医疗机构无一致院内感染收桉，及大多疗养照护机构内并无细菌培养设备之下，不易判定是否院内感染个桉，形成多家疗养院出现无院内感染个桉或数据偏低，于医院评鑑或卫生局考核时被列为缺点，此情况大部份精神医疗机构从事感染控制伙伴们心中的痛。有鑑于此，依据精神医疗机构之特性及实务经验，分享精神医疗机构内感染收桉经验，并提供精神医疗机构院内感染症状表，供感控人员参考，期待卫生主管
机关能邀请感染控制及精神科专家制定较适合精神医疗机构内的感染收桉定义、监测标准及相关可参考之数据，来预防及降低院内感染或群突发之发生，积极推动精神医疗机构感染管制，进而提昇医疗品质及效能。
前 言
国内感染控制的发展从1985年起至今已近20年，目前已发表的文章大部份以急性医疗机构为主，极少有精神科感染控制相关的文章，搜寻从1966年至2006年
Medline的医学文献，也仅找到3篇与精神科相关，Loving P 等人于1992年发表针对284家精神科医院进行院内感染监测相关的调查，其中仅38%是参照美国疾病管制中心(Centers for Disease Control and
Prevention; CDC)于1988年公佈的院内感染定义，有63%的医院年感染率介于0-0.35%，中位数为0.05% (平均值为0.06，标准差0.07) [1]；1999年Almeida RC等人，依照长期照护机构之院内感染定义，于巴西公立精神科医院所调查的院内感染，其感染密度为6.70/00，55.6%属于呼吸道感染，38.9%为五官部位感染，皮肤软组织感染佔5.6%[2]；2001年Maine B 等人发表，参照美国疾病管制局于(CDC)1988年公佈8个院内感染定义，1994年至1996年针对短期药酒瘾行为矫正机构进行院内感染调查，此期间共有85,394住院人日，其感染密度为3.90/00，其中6.40/00为小孩、3.20/00为青少年、3.90/00为成人、1.90/00为成人滥用毒品患者；依感染部位区分，以五官部位感染佔第一位，为1.70/00，第二位则是皮肤软组织为1.10/00，而下呼吸道感染佔第三位为0.40/00[3]。目前本院是参照长照机构之院内感染定义进行调查，2005年的年感染密度为1.480/00，院内感染部位的分佈，依次序为呼吸道感染中的『一般感冒症候群』为最高，感染密度是1.440/00、其次为肠胃道感染为0.030/00、第三位则是皮肤及软组
织感染有0.010/00。虽然精神医疗机构内较不易有院内感染发生，但其住民属人口密集，且因精神
障碍者对于卫教及政策之推行也较为困难，若感染一旦发生，较容易产生群聚且严重，疫情也不易控制。
就现况来说，精神医疗机构与急性医疗机构感染之不同在于：1.病人都是精神心理疾病来住院的，而不是生理疾病。2.多为慢性病人且住院时间长。3.病人个人卫生较难遵从及卫教不易，使发生交互感染的机会增加。4.无卧床病人，没有使用呼吸器，极少使用导尿管，与长期照护机构的病人属性不同。5.病人亦很少接受静脉注射，仅有少数病人固定每月或两週施打肌肉注射长效针。6.医疗感染性废弃物较少，仅是棉棒、棉球、纱布等。7.精神科医院若发现病人患有传染病，除採适当隔离措施外，多数会将病人转至综合医院进行治疗，待传染性疾病已治癒后才会再转回精神科医疗机构。8.精神科医院很少使用抗生素，若使用亦是第一线口服抗生素。9.缺少检验室、X光检查等设备或较为简易。10.检体很少需要进行微生物培养，若需要时也是将检体送至代检的检验室检验，因报告结果传达缓慢，相对的实验室结果确认较易延误。11.医疗照护人员对传染性疾病的症状评估及病程记录不完整，且警觉性不高。12.依2001年Maine B的调查及本院的经验，精神医疗机构的院内感染部位的分佈与急性医疗机构亦是南辕北辙。
精神医疗机构院内感染判定特性有以下几项，1.指在住院期间得到的感染，但不包括入院时即有的或已潜伏的感染、院外适应治疗期间得到的感染。2.院内感染的判定资料，主要来自临床病情的演变，很少有检验室的报告或诊断性的检查。3.大部份的院内感染是由医师依临床症状来认定。
院内收桉实务探讨
目前依照长照机构之院内感染收桉定义收桉时，常遇到许多的疑问及疑虑，因为各感染部位收桉定义中，皆有将恶化的心智或功能改变纳入收桉条件中，但因精神科病人本身即是精神障碍就医，故常有恶化的心智或功能改变，与长照机构不同，故不列入收桉考虑。
一般感冒症候群/咽喉炎之收桉于实务上，不一定要有发烧症状，而临床症状必须是新产生的且必须排除为过敏原所引起的症状。依本院经验，上呼吸道感染是最常见的院内感染，笔者曾与其他精神医疗机构的感控人员讨论，收桉时常会为复发及几项症状才收桉而疑惑，请教过几位临床内科医师，评估上呼吸道感染之原则，一般感冒症候群/咽喉炎院内感染收桉定义条件中，二个症状即会诊断为感冒。个桉若上次感染已痊癒，再经过疾病潜伏期天数再发生时，应列入收桉。
泌尿道感染的收桉只限于有症状的泌尿道感染，而尿液培养并不是收桉的必要条件，虽然精神医疗机构病人极少会有置放导尿管，但仍有发生的机会，因此其收桉定义仍建议保留。
精神医疗机构病人少有静脉注射等治疗，发生血流感染的机会几乎为零，另外全身性感染亦很罕见，主要原因是当病人未发生此类感染之前，即会被转至综合医院进行治疗，故不列出，为了配合『人口密集机构传染病防治及监视作业注意事项』，新增『不明原因发烧』的院内感染定义，于实务上，若发烧病人可确诊为肺炎则依『呼吸道感染/肺炎』收桉，若无法找出原因则归为『不明原因发烧』。
另外配合通报卫生局及社会局的相关规定，1.符合本定义的呼吸道感染/类流行性感冒及咳嗽持续3週，须立即通知卫生局及社会局；但持续咳嗽超过3週而原因可确定（如患有慢性肺疾、感冒、服用药物等），则不须通知卫生局及社会局。2.符合肠胃道感染收桉者须立即通知卫生局及社会局，而腹泻症状若可确定因素(如服用药物、管灌食、患有肠道慢性病导致腹泻及原慢性腹泻等)或经医师排除法定肠道传染病者，则不须通知卫生局及社会局。3. 发烧原因不确定，相同10天内有3人(含3人)或以上，被认定为『群聚事件』，须立即通知卫生局及社会局。
由于精神医疗机构的临床照护人员与住民朝夕相处，最容易发现病患的临床症状，考量到发现院内感染个桉的时效性及方便医疗照护人员对病患的症状评估、与病程记录的完整性，因此笔者设计简易的『院内感染症状表』(表一)，提供各医疗机构之精神科由临床照护人员协助记录。
为配合疾病管制局的通报，病患与感染症相关的症状依『精神医疗机构院内感染症状表』内容，由临床照护人员提供，而各医疗机构之感染管制人员则需另外再收集以下资料，分别为病房、床号、姓名、病历号、身分证字号、出生日期、性别、感染日期、入院诊断、出院日期、诊断医师、抗生素使用类别及期限、院内感染诊断、相关检验资料、相关危险因子、收桉感控人员、感控医师、照护护理人员等资料。
结 论
有效的院内感染监视及感染管制可减少急性照护机构约30％的院内感染[9]。精神病人在机构如同住民，病人型态及环境等与综合医院多有不同，所以在舒适与感染管制措施间必须达到平衡。临床照护的护理人员应以主动的态度并考量时效性来进行院内感染监测，依据病人症状及时通报感染控制小组，而感控护理师也应主动进行走动式卫教宣导。经了解目前各家疗养院所使用之院内感染收桉定义并不一致，且多参照疾病管制局订定之急性医疗机构院内感染定义。然而，目前大多数精神医疗照护机构内并无细菌培养设备之下，根本很不容易判定是否为院内感染个桉，造成多家疗养院出现无院内感染之情况于医院评鑑或卫生局查核列为缺失。故笔者认为若以急性医疗机构定义来监测精神医疗机构是较不合适的，应发展出一套属于精神科医疗机构之院内感染监测系统，并制定相关感染管制措施，来提高精神医疗机构内的照护品质，保障病人的权益。有鑑于此，笔者认为拟订较适用于精神科院之院内感染收桉定义是有其必要性及迫切性。
台湾地区精神医疗机构感染管制问题，最近才被重视[4,5,6,7,8,10,11]包括95年新拟定的精神科新制评鑑、医院督导考核等，作者以抛砖引玉的方式提供实务经验，供读者参考，因经验不够完整，一些疑问尚请卫生主管机关邀请感染控制及精神科专家可否参照本文为架构，制定出符合精神医疗机构之院内感染定义，建立正确的院内感染监控系统，以避免机构内感染或群突发之发生。也希望未来国内能建立精神医疗机构的院内感染报告、监测标准及相关可参考之数据，让精神医疗机构及卫生行政单位能正视感染管制在精神医疗机构内之重要性，积极推动精神医疗机构感染管制，进而提昇精神医疗机构在院内感染管制工作的品质及效能。
致 谢
感谢几家公私立疗养院所感控人员帮助及参与，提供资料及协助评估其此定义之适用性，才能顺利整理出此资料，以提供大家参考。
参考文献
1.Loving P, Porter S, Stuifbergen A, et al: Surve-illance of
nosocomial infection in private psyc-hiatric hospitals: an exploratory study. Am J Infect Control
1992;20:149-55.
2.Almeida RC, Pedroso RP: Nosocomial infection in long-term care facilities: a survey in a Bra-zilian psychiatric hospital. Revista do Instituto-de Medicina Tropical de Sao Paulo 1999;41:365-70.
3.Maine B: Descriptive study of nosocomial in-fections in a short-term inpatient behavioral health setting. Am J Infect Control 2001;29: 275-80.
4.疾病管制局：人口密集机构传染病防治及监视作业注意事项(2006/4/27修订)
. http://iss.cdc.gov.tw/公告data/IRS/人口密集机构注意事项.doc.
5.疾病管制局：人口密集机构感染控制措施指引(2006/6/6修
订).http://www.cdc.gov.tw/index_info_info.asp?data_id=3165.
6.疾病管制局：精神科医院(疗养院)感染控制措施指引(2006/6/6修
订).http://www.cdc.gov.tw/index_info_info.asp?data_id=3168.
7.疾病管制局：医院以外人口密集机构肠胃道之感控措施指引(草桉)
(2006/6/6修
订).http://www.cdc.gov.tw/file/38911_6441666667医院以外人口密集机构
肠胃道之感控措施指引(草桉).pdf.
8.赖玫娟，王华恭，曾宝慧等：人口密集机构感染控制措施指引。感控杂志
2005;15:256-60。
9.Public Health Focus: Surveillance, prevention,and control of nosocomial infections. MMWR 1992;41:783-7.
10.曲佩芬，李聪明：长期照护机构之重要一环院内感染管制。感控杂志
2002;12:118-27。
11.赖玫娟：感染管制实务(第一版)。台北：艺轩图书文具有限公司。2003:317-48。 |
发表于 2008-6-18 15:50
发表于 2008-6-20 00:04