【转贴】循证医学的基本内涵
本帖最后由 鬼才 于 2012-2-7 00:03 编辑循证医学的基本内涵1、 循证医学的概念循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。循证医学的实施步骤简言之包括三个方面，首先是找什么证据(如何提出临床问题)；第二步是如何发现证据(如何决定所要寻找的资料来源及如何有效地使用它们)；第三步是用这些证据做什么(如何迅速测定已找到证据的可靠性、正确性和可应用性，以及如何用于解决临床问题)。具体进行循证医学的步骤包括：⑴从病人存在的问题提出临床面临的要解决的问题；⑵收集有关问题的资料；⑶评价这些资料的真实性和有用性；⑷在临床上实施这些有用的结果。⑸进行后效评价作出系统评价（systematic review，SR）是循证医学的主要工作之一，她是指系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的有关临床研究的文章，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。2、 循证医学中的系统评价及Meta分析系统评价（systematic review，SR）“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”——David Sackett等2000什么是系统评价？全面收集全世界所有有关研究对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计方法）得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据Meta分析（Meta-analysis）的定义目前尚有不同意见：狭义《The Cochrane Library》将其定义为：Meta-analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a single numerical estimate.即Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。广义《Evidence-Based Medicine》书中定义为： A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results.——David Sackett等2000即运用定量统计学方法汇总多个研究结果的系统评价（定量系统评价）。Meta分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta分析，也可以不是Meta分析。Cochrane系统评价是Cochrane协作网成员在Cochrane统一的Handbook指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下完成的系统评价，其结果发表在The Cochrane Library（光盘和因特网）上。因其质量措施非常严格，被公认为其平均质量比普通系统评价更高。Lancet JAMA等权威杂志愿意同时或先后发表Cochrane系统评价。Cochrane系统评价平均质量高的原因：拥有世界上权威统计学家和流行病学专家领导的方法学工作组进行方法学研究，有不断更新的统一工作手册（Cochrane协作网手册），使用统一的系统评价软件（RevMan），有完善的方法学培训体系，有评价组健全的指导、审稿和编辑系统，有发表后反馈及修改机制，有完善的临床研究资料库及全面的检索策略以尽量减少发表偏移。 Meta-分析是由Beecher于1955年最先提出，心理学家Glass GV1976年首次命名的统计学方法，并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量，后来，这一研究方法被应用于医学领域，并日益受到重视。80年代国际上即有50种杂志发表各种介绍或应用Meta分析方法的论文。90年代以来，已发表数以千计的有关Meta分析的论文，涉及医学研究的各个领域，包括病因研究、诊断性试验、防治评价、预后研究等等。Meta分析的基础是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，因此，学术界也把对于医学文献的全面系统的评价称之为“系统分析”，当应用特定的统计方法定量地进行系统分析时称之为Meta分析。 Meta分析主要用于临床随机对照研究（Randomized Controlled trial，RCT）结果的综合分析。可以说是循证医学实施的核心。1979年，英国流行病学专家Archie Cochrane(已故)首先提出各专业应将所有的随机对照试验(RCT)收集起来进行系统分析。目前，对文献的系统分析已成为国际上日益受到重视的临床研究评价方法。1992年底，牛津大学首先成立了以Cochrane命名的中心，随后发展为国际性合作组织。我国在卫生部的领导下，于1997年8月已在华西医科大学开始筹建Cochrane中心，并加入国际性的合作网络。 循证与临床流行病学（CE）临床流行病学（Clinical Epidemiology，CE）是在1938年由美国耶鲁大学John Paul教授首先提出，发展到现代多被称之为DME，她由Design，Measurement，Evaluation这三个词汇构成核心，即设计，测量与评价。在科学研究中，只有通过临床流行病学知识、技能的培训，才能使从事临床研究的医生和医学生完成高质量的临床随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）和其他类型的临床研究，并对前人的研究结果进行客观评价。这样，CC才能据此进行高质量的SR，才能使EBM从中寻找最佳证据，最终利于循证医学的实施，为患者造福。因此DME是EBM的基础，EBM又是DME的进一步发展和运用。 循证医学与Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC）Cochrane协作网是以已故的英国著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane（1909/1988）的姓氏命名，在英国合法注册的一个非赢利性国际学术团体。Cochrane协作网的宗旨是制作、保存和传播有关卫生保健措施的系统评价，为确保系统评价的质量，协作网成立了由临床流行病学家、生物医学统计学家和医学编辑专家组成的8个方法学工作组，制作了系统评价手册"Cochrane Handbook"和相关软件，1996年Cochrane图书馆（Cochrane Library， CL）以光盘形式正式发行。循证医学实践的基本过程就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理。这个过程包括提出问题、检索证据、评价证据、结合临床经验与最好证据对患者作出处理、效果评价5个步骤。进行临床循证实践的重要步骤之一是寻找最佳证据。Cochrane图书馆是获取高质量证据的重要来源之一，通过光盘和因特网均可对Cochrane Library进行检索。原文摘自丁香园：http://www.dxy.cn/bbs/thread/4604020#4604020，有改动。在此对原作者表示感谢。
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