这是我院的调查表，供大家参考
手术部位感染监测登记表
手术患者编号：
一、一般情况
住院号 科别: 床号: 姓 名 性别: 年龄: 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
二、手术情况
手术名称 手术持续时间 分钟
手术日期 年 月 日 手术医生
ASA评分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 切口等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ
手术类型 急诊 / 择期 麻醉类型 全麻/非全麻
植 入 物 有 / 无 内 镜 是 / 否
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药 是/否 围手术期（术前30～120分钟）用药 是/否
术中用药 是/否 术后用药 1日 / 2日/ 3日/ 4日及以上
品种的选择：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 给药目的：治疗 预防
使用的抗菌药物：
四、医院感染情况 是 /否
感染日期 : 感染部位:
（1） 年 月 日 （1）
（2） 年 月 日 （2）
（3） 年 月 日 （3）
送检日期 标本名称 送检方式 病原体 药敏结果
（1）
（2）
填表人
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发表于 2012-5-16 07:21
