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2011-12-31 11:24 来源： 丁香园 作者：丁香园通讯员 丁香园：俞云松教授，您好，感谢您接受丁香园的采访。2010版《中国细菌性耐药监测-CHINET监测》已于今年9月发布，与以往版本比较，2010版主要更新点有哪些？
俞云松教授：由汪复教授主持的2010年CHINET监测主要更新点是基于最新美国CISI标准，修改了第三代头孢菌素以及碳青霉烯类抗生素对肠杆菌科细菌的判断折点。按照新的折点，碳青霉烯类和头孢菌素类抗生素耐药率有所上升，尤其是头孢菌素耐药率升高比较明显。另一个主要特点是与既往结果有延续，即不动杆菌的分离率和耐药率继续在上升。
丁香园：正如您提出的鲍曼不动杆菌的耐药有上升趋势，已成为全球抗感染领域的挑战，《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》也已于2011年11月出台，您作为本共识的通讯作者，请您谈一下共识出台的背景和意义。
俞云松教授：根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，近几年鲍曼不动杆菌在医院感染的病原菌中已经上升到前四位，有些甚至出现在第二位或第一位。鲍曼不动杆菌总的分离率越来越高，加之耐药性尤其以碳青霉烯类为代表的耐药性近几年一直呈上升的趋势，给临床治疗带来了很大的困难。考虑到这是一个新的问题，很多临床医生在防治方面都缺乏经验，所以我们组织了专家组对国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展进行总结，并结合各位专家的宝贵临床经验，制定了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。制定这份权威共识将有助于医生在临床处理和院感控制时有相对规范的措施，更好的保障广大患者的生命安全和健康权益。
丁香园：以往针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考，相关的HAP、VAP诊治疗程也缺乏明确的规范，这份专家共识就鲍曼不动杆菌抗菌治疗的原则以及抗菌药物的选择策略方面有没有给出比较具体的建议和意见呢？
俞云松教授：此次共识的编写荟萃了国内此领域具有丰富临床经验的专家，考虑到无论是HAP还是VAP，确定从痰标本中分离到的病原菌到底是定植还是感染是一个比较困难的问题，所以我们也邀请到呼吸领域几位著名教授对如何界定HAP、VAP中不动杆菌的临床地位问题进行探讨。《共识》中介绍了鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择，提出单药和联合用药等多种用药方案，并对包括剂量、用法等内容进行规范。这份共识将不动杆菌的诊断和治疗以及院感防控方面目前国内外最新的进展和现有的临床经验都做了很好的归纳和总结。
丁香园：对分离到的鲍曼不动杆菌区分是定植还是感染是比较困难的，由于环境、人为等各种因素影响，我们采集到的标本经常是不符合规范的，对于鲍曼不动杆菌，采集时有哪些注意事项？
俞云松教授：这是一个很重要的问题，鲍曼不动杆菌广泛分布于医院环境，且易在住院患者皮肤、口腔、泌尿生殖道等部位定植，采集标本时要注意严格的无菌操作。在采集血液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。采集痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求，重视采集合格标本，也就是炎症细胞和上皮细胞都要符合要求；临床微生物实验室也要严格把控痰标本的质量，在痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格。并做呼吸道标本的半定量、定量细菌培养。如果痰标本不合格，往往培养结果也是不准确的。《共识》对如何采集合格标本的具体流程进行了详细阐述，无论是标本采集还是监测都需要一个规范的流程，这样拿到的培养结果才对临床诊断具有参考价值。
丁香园：您在“细菌耐药机制研究”方面做了很多研究，请您概括下当前鲍曼不动杆菌、尤其是多重耐药的鲍曼不动杆菌的耐药状况及主要耐药机制。
俞云松教授：鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重，一旦其碳青霉烯类抗生素耐药后，几乎对所有的抗菌药物耐药性都比较高。除了目前相对比较敏感的多黏菌素、头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素等有限的几种抗菌药物外，其他药物耐药率均在50%以上。
鲍曼不动杆菌的耐药机制非常复杂，目前尚不十分明确。最主要是普遍存在于鲍曼不动杆菌中的OXA-23酶，这种酶产量升高时会引起碳青霉烯类抗生素的耐药。国内研究发现armA等16S rRNA甲基化酶能够导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药，同时喹诺酮类耐药基因也存在。目前几乎所有抗菌药物的耐药机制在鲍曼不动杆菌中都能发现，并且还存在很多新的耐药机制。我们也希望能通过对鲍曼不动杆菌耐药机制的研究，帮忙我们找到一些解决耐药的方法，也为新药的研发提供一些启示。
丁香园：抗菌治疗中的“降阶梯治疗”策略，因为常常难以拿到确切的病原学证据，往往实际上会造成无法真正去做到降阶梯，您是如何去处理这个问题的？
俞云松教授：“降阶梯治疗”改变了过去抗菌药物选择由低向高的选择策略，为控制感染，在治疗初期即选择敏感、高效、广谱的抗菌药物开始治疗，症状控制后，再根据病原学及药敏改用窄谱的抗菌药物，称为“降阶梯治疗”。在“降阶梯治疗”的概念中，其实还包括了使用抗菌药物数目的减少(由联合治疗改为单药治疗)或抗菌谱变窄或两种情况同时存在。但“降阶梯治疗”措施针对的是少数重症感染患者，轻症感染患者并不需要这种“降阶梯治疗”。“降阶梯治疗”中的“降”前提是在已经明确病原体、了解药敏的基础上。如果不能明确病原菌，我们就不一定降。对于不适合“降阶梯治疗”方案的患者，我们往往采用的策略是“早用早停”，根据相应的炎症指标以及患者恢复情况及时停药。
丁香园：有丁香园站友提到“药敏实验敏感而临床无效，临床有效而药敏实验耐药”的问题，对待此类问题，您的处理原则是怎样的？
俞云松教授：这个问题是比较容易理解的。因为有时医生判断的病原菌并不一定是真正的致病菌，所以即使药敏实验敏感，治疗并不一定有效果。药敏实验耐药而临床有效也是同样的道理。另一个因素是即使药敏实验敏感，若医生选用的抗菌药物在感染的部位浓度不高，那也是无效的。但是如果有些耐药菌耐药水平比较低，而抗菌药物剂量又比较大，有时也会有效。因此在实际操作中有少部分不符合也是正常的。但需更加强调采集标本时要尽量规范，这样培养到的病原菌是真正的致病菌，药敏结果和临床疗效会更一致。
我的处理原则是主要根据临床疗效，我们一方面会与临床医生评估是否是真正的致病菌，另一方面遵循任何标准都以患者实际疗效为评判原则。即使检测出的病原菌对抗菌药物是耐药的，但对病人的康复是有效的，就可以继续使用。医生要更重视临床疗效，实验室的结果可作为依据。
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