急性上呼吸道感染的抗生素使用建议
急性上呼吸道感染的抗生素使用建议朱育静1 黄莉茵1 王春玉1 张藏能2
新光吴火狮纪念医院 1药剂部 2内科部 感染科
全球抗药性菌株的盛行，大多原因来自于抗生素的不当使用。尤其在急性上呼吸道感染上，抗生素的使用必须是在中至重度的症状且确定为细菌感染才可 使用。本篇摘自美国家庭医学会 (Academy of Family Physicians; AAFP)及美国疾病管制中心 (Centers for Disease Control and Prevention; CDC)对急性上呼吸道感染的抗生素使用建议。在小儿方面，中耳炎及鼻窦炎第一线以高剂量的amoxicillin(80-90mg/kg/day)为主，或用amoxicillin/clavulanate；当咽喉炎的快速抗原检测为阳性(病原为Streptococcus. pyogenes时)需使用抗生素治疗 (penicillin V或penicillin G)；气管炎或细支气管炎大部分是病毒引起，多休息即可。除了Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae, 或 Mycoplasma pneumoniae需用巨环类(Macrolide)。在成人方面则多了quinolone类的选择。教育正确抗生素的使用仍是降低抗药性盛行率的的重要课题。
前 言
根据美国疾病管制中心(CDC)估计，每年在美国有超过一亿张门诊抗生素处方。 然而不 适当的抗生素使用将会促使细菌抗药性的产生；而其中以病毒感染为常见病源的上 呼吸道感 染最易被投与广效性抗生素来治疗。根据一项研究调查，有高达50% 的父母会 在小孩有 上呼吸道感染症状就诊前先给予抗生素，而有三分之一的医生会被要求使用抗生素 。然而 目前并无有效证据指出抗生素的使用与就诊率的相关性。在芬兰曾因1990年代早期group A Streptococcus对红霉素(Erythromycin)的抗药性而推动全国性的降低使用红 霉素及适当的使用巨 环类(macrolide),其成功地降低了Erythromycin抗药性率。因此在美国加州医学基 金会推动下， 自2000年1月起进行抗生素抗药性教育推动联盟(Alliance Working for Antibiotic Resistance Education; AWARE)计划，共同讨论后提供了一份供医疗人员参考治疗小儿及成人 急性上呼吸 道感染的抗生素使用指引，整理如表 一及表二，其中也参考美国家庭医学会(AAFP)及小儿科医学 会(American Academy of Pediatrics, AAP)对小儿的治疗建议。
抗药性的影响
呼吸道感染的抗药性盛行率升高不仅造成治疗的困难亦增加了治疗成本。抗药 性的产生 的首要机转为选择性的环境压力，尤其是长时间的低浓度抗生素暴露环境更易造成 细菌突变 的产生。另外，像不适当 抗生素(例如使用抗生素治疗病毒性上呼吸道感染)亦被证 实是主要可 能筛选出抗药性菌株的原因。台湾呼吸道感染的常见菌株抗药性盛行率上升， 已在一些研究中被证实。 在1998年有研究指出，低剂量延长性的beta-lactams 治疗会增加咽部penicillin-resistant S. pneumoniae的带原。而在2001年另一篇研究则指出在6个月到5岁有呼吸道感 染的儿童，短 期性的高剂量amoxicillin治疗可降低抗药性肺炎链球菌留存的风险。基于此， 以Amoxicillin 及amoxicillin/clavulanate的短期高剂量使用来因应此penicillin抗 药性的问题，且主要 是针对S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, 及Moraxella catarrhalis
小儿上呼吸道感染的治疗建议与抗生素治疗
一、中耳炎(Otitis media)
美国家庭医学会及小儿科医学会建议在小儿中耳炎的治疗上需注意三项原则: 准确诊断、疼痛评估、判断抗生素的使用时机。缓解疼痛对提升病人舒适及缩短病程很重 要。 诊断上先区分是急性中耳炎(Acute otitis media; AOM)或是中耳炎合并积水(Otitis media with effusion; OME)，AOM才需考虑给予抗生素治疗，而OME若超过三个月才考虑抗生素治疗。 AOM主要以急性中耳发炎症状为主要诊断，包括有鼓膜红肿、耳痛。常见的感染菌种有 Streptococcus pneumoniae (肺炎链球菌), Haemo-philus influenzae (感冒嗜血杆菌), Moraxella catarrhalis (黏膜莫拉克氏菌)。美国家庭医学会另建议依年龄层决定抗生素 使用时机，例如小于 6个月者直接使用，6个月至2岁者若诊断确立或不确立诊断但病情严重者，大于2岁 诊断确 立且病情严重者。目前建议的抗生素使用第一线以高剂量的amoxicillin(80-90 mg/kg/day)为主，或用高 剂量的 amoxicillin/clavulanate(80-90 mg/kg/day的amoxicillin) #本文0=；对penicillin过敏者可选用 clarithomycin 或azithromycin;若为非type I 的过敏反应则可使用 cefdinir, cefuroxime axetil 或 cefpodoxime. 当口服药无法缓解时，可考虑使用第三代的头孢菌素针剂ceftriaxone，给药 后若48-72小时无缓解则需重新评估诊断是否有其它病因。
二、急性细菌性鼻窦炎(Acute bacterial sinusitis)
临床诊断细菌性鼻窦炎的条件包括：上呼吸道感染症状持续超过10至14天以上，鼻 塞、流 鼻水，以及较为严重的上呼吸道感染症状(如：发烧超过39℃、颜面肿胀和疼痛)。 常见的感 染菌种有 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mora-xella catarrhalis 小于6岁先给予 高剂量amoxicillin/clavulanate (90mg/6.4 mg/kg per day)以达较快临床治愈 #本文0=。 抗生素使用第一线以高剂量的amoxicillin (80-90 mg/kg/day)为主，或用 amoxicillin/clavulanate(80-90 mg/kg/day的amoxicillin), cefdinir, cefuroxime axetil, cefpodoxime. 对 beta-lactam过敏则可改用TMP-SMX(trimethoprim/sulfamethoxazole), mac-rolides, clindamycin。
三、咽喉炎(Pharyngitis)
常见病原为呼吸道固有病毒，症状上和细菌感染很类似，链球菌性咽喉炎(Streptococcal Pharyngitis) 临床症状上有发烧、头痛、恶心、呕吐、腹痛、喉咽红肿，急性发 作喉咙痛，扁 桃腺肿，前颈淋巴肿，猩红热样红疹(scarlatiniform rash)并有些微咳嗽，鼻漏(rhinorrhea)， 结膜 炎(conjunctivitis) 。确定诊断可用喉头拭子采样培养或快速抗原检测，若 快速抗原检测为阳 性Streptococcus pyogenes时则需使用抗生素治疗。抗生素选择上第一 线考虑以penicillin V (共10天), penicillin G benzathine(单一剂量)为主 ，或用amoxicillin, 口 服cephalosporins, clindamycin或macr-olides。
四、非特异性咳嗽/气管炎(Nonspecific cough illness/bronchitis)
大于90%是呼吸道常见致病的病毒引起，一般不需要抗生素治疗。咳嗽未好转 持续14天，先诊断是否为肺炎。若为百口咳需通报卫生主管机关。有时较大儿 童(大于5岁)会有 Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae, 或Mycoplasma pneumoniae的可能，此时需以抗生素治 疗，以macrolide类为主，小儿年纪大于1个月者，可用azithromycin 5天，clarithomycin 7天，或erthromycin 14天。小于1个月者，可用azithromycin。大于2个月者替代 可用TMP-SMX。
五、细支气管炎/非特异性上呼吸道感染(Bronchiolitis/nonspecific URI)
主要是病毒引起，一般多补充水分及休息即可，不需使用抗生素。
成人上呼吸道感染的治疗建议与抗生素治疗
在急性细菌性鼻窦炎、咽喉炎的常见菌种与使用抗生素时机与小儿相同，抗生素选 择上，急性细菌性鼻窦炎多了菎恩类(quinolones)的选择 (例如gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)对beta-lactam过敏者可用：TMP-SMX, doxycycline, azithromy-cin, clarithromycin。
一、非特异性咳嗽/气管炎(Nonspecific cough illness/bronchitis)
如同小儿方面，大于90%是呼吸道固有的病毒引起，小于10%才是细菌。常见有 Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae, 或Mycoplas-ma pneumoniae抗生素 方面，若为慢性气管炎及慢 性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease; COPD)，建议使用amoxicillin, TMP-SMX, doxycycline其它菌种(例如B. pertussis, C. pneumoniae, M. pneumoniae )则可考虑使用 erythromycin或doxycycline。
二、非特异性呼吸道感染(Nonspecific upper respiratory infection
) 通常是病毒引起的，不需抗生素。
三、流行性感冒(Influenza)
大部分为流行感冒病毒(Influenza virus)引起的，不需使用抗生素，症状及支持性治疗即可。潜 伏期一般1-4天，平均2天。症状包括：发烧、肌肉疼痛、头痛、鼻炎、极度不 舒服(severe malaise)、 干咳(nonproductive cough)、及喉咙痛(sore throat)。通常在成人流行感冒病毒感染后约5天才出 现不适症状。可以选择抗病毒药物(例如oseltamivir 及zanamivir)缩短病程，但时机及药物种类需考虑(开始 有症状36小时内使用才有 效，约可缩短24小时的病程症状)；目前CDC因全球化抗药性问题已不建议使用 amantadine或rimantadine。
结 语
在降低不适当抗生素的使用上，在门诊最常见的就是急性呼吸道感染的抗生素使用 。根据一份民国88年12月至89年2月针对台湾北区所属基层西医诊所及地区医院医师所 做健保抗生素开方分析：抗生素使用率高于20%者有76.7%；抗生素使用率高于50%者则有 46.1%；甚至有 2.6%者100%使用抗生素，显示在基层医师确实有抗生素过度使用的 情形。 因此之后民国90年在健保规范中加入”「上呼吸道感染病患」如属一般感冒 (common cold)或病毒性感染者，不应使用抗生素。如需使用，应有细菌性感染之临床左证，例如诊断为细菌性中耳炎、细菌性鼻窦炎、细菌性咽喉炎，始得使用抗生素治疗(9 0/2/1增订)。”。其它原因像大部分病人因不了解病原而要求医生开抗生素，以为感冒一定要吃"消炎"才会好。更常见的是语言上的误解，以为抗发炎药(例如NSAIDs, non-steroid anti-inflammatory drug)是抗生素。因此，针对急性上呼吸道感染抗生素使用，除了医师再教育及面对病人要求时，医疗人员可多教育病患，使其了解用抗生素正确使用时机，以期降低抗生素的抗药性。
参考文献
1.McCaig LF, Besser RE, Hughes? JM: Antimicrobial drug prescription in
ambulatory care settings, United States, 1992-2000.
Emerg? Infect Dis. 2003;9:432-7.
2.Steinman MA, Gonzales R, Linder J et al: Ch anging use of antibiotics in
community-based outpatient practice, 1991-1999.
Ann Intern Med. 2003;138:525-33.
3.Hamm RM, Hicks RJ, Bemben DA:? Antibiotics and respiratory infections:
are? patients? more satisfied when? expectations are? met?
J? Fam Pract 1996;43:56-62.
4.Wong D, Blumberg D, Lowe? L: Guidelines for the Use of Antibiotics in
Acute Upper Respiratory Tract Infections.
Am Fam Physician 2006;74:956-66.
5.Wong D, Blumberg D, Lowe? L: Guidelines for the Use of Antibiotics in
Acute Upper Respiratory Tract Infections.
Am Fam Physician 2006;74:956-66.
6.Hsueh PR, Huang WK, Shyr JM, et al: Multicen- ter surveillance of
antimicrobial resistance of Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis to 14 oral antibiotics.
J Formos Med Assoc 2004;103:664-70.
7.Guillemot D, Carbon C, Balkau B, et al: Low dosage and long treatment duration of
beta lactam: risk factors for carriage of penicillin- resistant Streptococcus pneumoniae.
JAMA. 1998;279:365-70.
8.Schrag SJ, Pena C, Fernandez J, et al: Effect of short-course, high-dose amoxicillin
therapy on resistant pneumococcal carriage.
JAMA. 2001;286:49-56.
9.Centers for Disease Control and Prevention. High levels of adamantane resistance
among influenza A (H3N2) viruses and interim guide- lines for use of antiviral
agents-United States, 2005-06 influenza season.
MMWR Morb Mo- rtal Wkly Rep 2006;55:44-6.
10.张上淳：台湾上呼吸道感染抗生素使用之调查分析。
感控杂志2004;14:133-9。
11.全民健保药品给付规定通则, 第10章抗微生物剂Antimicrobial agents”
10.1.抗微生物剂用 药给付规定通则”(90/2/1增订).
12.Yu-Hsuan Huang, and Yhu-Chering Huang: Use of antimicrobial agents for
upper respiratory tract infections in Taiwanese children.
Chang Gung Med J 2005;28:758-64.
13.American Academy of Pediatrics: Subcommit- tee on Management of Sinusitis and
Commit tee on Quality Improvement: Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis.
Pediatrics 2001;108:798-808. 非常好的建议！感染控制工作者和临床医生有责任遵循规范，并向患者宣传沟通，减少杜绝不合理的抗生素应用！ 教育正确抗生素的使用仍是降低抗药性盛行率的的重要课题。:handshake
谢谢柳斑分享很好的经验!!:lol 个人认为，只要医生有好处，一样照开，在我的基层医院，这头医院学习了合理应用抗生素，那头医生照开，他才不管病人是否滥用抗生素， 事物总是在不断发展变化，经过这么几年的整治，抗菌药物的使用越来越规范了。
页:
[1]