甲状腺癌根治术，包括颈清。毕竟是创面较大的，不用不安全。
zhangfh(星火） 发表于 2011-12-19 08:59 static/image/common/back.gif
评价处方的主要依据卫生部04版的《指导原则》和2009（38号）文件附表，以及本院的文件规定等。主要依据1、选 ...
这个点评，很学术，比较有说服力。我基本赞同。
不过对于头霉素的应用，我曾经与肖永红教授，有过沟通。他也认为，I类切开，不应该用；但是涉及消化道（甚至女性生殖道）的手术，应该有指征的。相当于二、三代头孢菌素+抗厌氧菌的作用。而且，随着我国ESBL检出率的持续增加，头霉素的价值（从体外药敏结果看）还会凸显。
本帖最后由 zhangfh(星火） 于 2011-12-19 16:43 编辑
赞同胡教授对头霉素的论述！
头霉素类抗生素结构特点—在7ACA母环上有7-甲氧基，该结构具有酶稳定作用，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等G-菌抗菌活性显著增强，对ESBLs稳定性显著增强，对脆弱拟杆菌等厌氧菌有较强抗菌活性，可用于产ESBLs细菌感染的经验治疗，品种有头孢西丁、头孢美唑（先锋美他醇）、头孢替坦、头孢米诺、头孢拉宗等。
头孢美唑抗菌作用相当于二代头孢，头孢米诺抗菌作用相当于三代头孢。
头孢美唑，在中华医学会外科学分会和中华外科杂志编辑委员会制定的《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》中被推荐用于胃十二指肠手术的围手术期预防感染用药。
头霉素中，头孢美唑被推荐应用预防，这几个品规中有细小差别。
胡教授：你晚上不睡觉啊？太佩服你了
我们医院对于一类切口抗菌药物的使用规定：
二代头孢可以用于心脏手术、颅脑手术、部分骨科手术
头孢曲松可以用于部分骨科手术、颅脑手术。
其他的一类切口手术只能用一代头孢。
对于剖宫产手术，我们规定可以用一代、二代头孢或头霉素类，涉及阴道的妇科手术也可以考虑使用头霉素。
胃和小肠的择期手术不能联合使用抗菌药物，因为通常涉及大肠的手术才考虑覆盖厌氧菌。
至于门奇静脉断流术，有些手术是要切开食管的，这样的手术属于二类切口，这要看手术记录才行。
所以抗菌药物评估的工作量很大，碰到一些复杂的病例，需要综合评价病人和手术的实际情况，才能确定，有些还要跟医生讨论。
附我院手术科室抗菌药物预防性应用调查表
至于TACE（经导管肝动脉化疗栓塞术），以前会用一剂抗菌药物（通常头孢呋辛），已经蛮久时间不用了，但有个别情况要用，我们肝胆外科副主任的研究生做了一篇META分析，结论
TACE/TAE术预防性使用抗生素并不能降低术后感染率，因此，TACE/TAE术没有必要常规使用抗生素预防感染。但是，对于具有高危因素的病人需使用广谱抗生素预防感染。
高危因素的病人包括：糖尿病、肿瘤体积较大（直径>5cm）、既往有胆道手术史（如Whipple术、胆道支架置入术等）
zhangfh(星火） 发表于 2011-12-19 16:34 static/image/common/back.gif
赞同胡教授对头霉素的论述！
头霉素类抗生素结构特点—在7ACA母环上有7-甲氧基，该结构具有酶稳定作用，对 ...
请问星火老师，二三四代头孢也有抗厌氧菌的作用吗，还是你写的代表的是头霉素类，请教了
小雨点儿 发表于 2011-12-19 11:48 static/image/common/back.gif
外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
1、头孢美唑纳、头孢 ...
“ESD、食管静脉曲张血管结扎术、TACE、肝动脉造影化疗栓塞、腔镜手术可以不使用抗生素；”
可以不用，意思是也可以用？如果人家用了，您能说人家错了吗？
我在思考，抗菌药物点评，一定要人家心服。否则会增加不满情绪，对今后开展工作不利。
桂花香 发表于 2011-12-19 18:03 static/image/common/back.gif
至于TACE（经导管肝动脉化疗栓塞术），以前会用一剂抗菌药物（通常头孢呋辛），已经蛮久时间不用了，但有个 ...
非常好！充分体现了，我们正在进入循证感控时代。
桂花香 发表于 2011-12-19 17:50 static/image/common/back.gif
我们医院对于一类切口抗菌药物的使用规定：
二代头孢可以用于心脏手术、颅脑手术、部分骨科手术
头孢曲松 ...
我们医院对于抗菌药物选择的规定，准备分四个等级：
1. 首先选择种类
2. 可以选择的种类
3. 不宜选择的种类
4. 禁止选择的种类
希望既符合国家的相关规定，同时对临床医生又有一定的选药自由度。
避免“一放就乱，一管就死”中国法则。
抗菌药物点评，有难度，但是当前卫生部关注的重点，每一位感控人应该或者说必须关心这个话题。
尤其欢迎大家跟帖提供自己的案例，通过案例学习相关知识，提升分析问题和解决问题的能力。
这是哪家医院呀，这么喜欢使用奥硝唑！
最近学习了一点围手术期预防使用抗菌药物的知识，写出来大家一起讨论：
1，手术预防用药适应症：
污染手术
结肠手术前肠道准备
营养不良等全身情况差
接受激素和免疫抑制剂治疗
有植入物
严重创伤，如开放性骨折、胸腹贯穿伤等
手术时间长、创伤大
2.用药原则：
安全、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、广谱；
杀菌剂剂量要足够；
宜静脉给药，一般用β-内酰胺类抗菌药物；
严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；
应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌，以及手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人状况等因素，合理选用抗菌药物.
3.用药方法：
给药时机：在手术开始前0.5-2小时或麻醉诱导期开始给药；
第一剂抗菌药物带到手术室而不是在病房使用。
给药途径：应静脉给药，30min滴完；
手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；
总用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长到48小时。
4.清洁手术
如疝、***、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等，原则上不用抗菌药物。
Ⅰ类切口手术，预防用药为一代头孢。如：头孢唑啉或头孢拉定。
5.清洁污染手术
如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术、开放性创伤，原则上使用抗菌药物24小时；必要时可延长至术后48小时；
剖宫产手术应结扎脐带后给药。
6.污染手术
如化脓性胆管炎、肠穿孔、腹膜炎、骨髓炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起，按治疗性使用抗菌药物原则用药。
教授开始提到的多为胃肠手术，属于2类手术，用药还算有原则的，有点小问题，这还要看具体病人具体对待了，后面提到的内科操作，我个人认为都不需要使用抗生素，不过不一定对奥
icchina 发表于 2011-12-19 22:48 static/image/common/back.gif
我们医院对于抗菌药物选择的规定，准备分四个等级：
1. 首先选择种类
2. 可以选择的种类
这样的规定科学、合理，具有操作性。但是有时候不容易达到应有的效果，至少在我们这里，医师们有很多理由，有些理由是歪的{:1_12:}。医师经常会跟我们说某某大城市大医院都随便用，哪有限制的？所以对于像我们这样的偏远地区，有时候不得不使用一些强制的手段。
不过我们通常都会跟医师沟通，如果他们能够拿出最新的证据，他们的意见肯定会被采纳的。参与管理抗菌药物，感觉到压力不小！
关于抗菌药物预防的疗程，目前我们最头疼的是神经外科和心脏手术。颅脑手术后有时候会出现脑脊液漏，但有些在手术后早期并不能够知道，而且不少手术后留置引流管，拔管之前医师总是不放心停药。
心脏手术后的病人很多出现发热、白细胞高，手术部位并未有感染的征象，但是术后2万左右的白细胞，让人担心，因此预防的疗程很让人纠结！
本帖最后由 彩虹在心中 于 2011-12-20 22:47 编辑
因上传的表格太大不够完整，原帖删除，整理后重新上传见，后面38#。特附：卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号，以表明我试评时的主要依据。（二）外科手术预防用药基本原则：1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。
判定围手术期用药合理与否遵照卫生部2004年285号和2009年38号两份文件执行：
首先，选药依据是38号文的附件“常见手术预防用抗菌药物表”及其备注规定，除非明确规定和临床证据，三代头孢或限制性药物一般不作为预防用药范围。
其次，预防用药首剂时机，必须在临时医嘱执行时间明确“术前半小时”，麻醉医生应在麻醉记录单上据实标注。
第三，临床医生若提前预判手术超过3小时、失血大于1500毫升时，要求在术前临时医嘱中明确“术中追加”作为第二剂量使用。
第四，术后48小时继续使用的，应依据病人症状、局部体征、体温、血常规、PCT等检查情况，在病程中记录用药分析，包括调整用药，每2-3天进行一次。
第五，个别特殊超范围用药，应依照专科专病指南，或《中国药品处方集》或《桑福德热病》选药及合适剂量和每日频次。
教授所列手术及用药，没有看病历，不妄加判定。
个人理解，献丑了。
桂花香 发表于 2011-12-19 23:28 static/image/common/back.gif
这样的规定科学、合理，具有操作性。但是有时候不容易达到应有的效果，至少在我们这里，医师们有很多理由 ...
“说某某大城市大医院都随便用，哪有限制的？”
那是以前的事，现在不一样了。管制越来越严了。
有一家医院规定，超标使用抗菌药物，扣5000元！
甚至有说，某外科，由于抗菌药物使用不当，全科扣奖金，总共达17万元。
本帖最后由 彩虹在心中 于 2011-12-21 05:43 编辑
因表格大，重新上传。为了看得更加清楚，我将胡老师提供的资料粘贴到Excel表格中，试着模拟点评一下，不当之处，请老师们指正，不胜感激。
我们自己设计的表格中，与这不同，还有具体给药时间、手术时间、停药时间、日剂量等，那样能看出给药的具体时间与剂量。本表格的剂量我是按照单次给药剂量理解的。
补充说明：结合我院抗菌药物应用细则，胃部、肝脏、脾脏手术可以选择二代头孢，而胆囊切开和经肠道手术建议应用二代头孢或三代头孢+抗厌氧菌药物。用药的合理性没有考虑是否有其它因素，如：是否同时合并感谢性疾病，是否有免疫功能低下等。
手术名称切口类型药品名称用药种类用量天数次数合理性存在问题及看法建议用药
胃癌根治术Ⅱ类头孢孟多酯钠二代头孢1g25×手术创面大，时间长，可以应用0.5-1.0，q6h-q8h,48-72h
奥硝唑0.5g25×二代头孢对厌氧菌有效可以不用此类药
近端胃大部分切除+脾切除Ⅱ类头孢尼西钠二代头孢2g23×长效药物每日1次即可1.0，qd,48h-72h
奥硝唑氯化钠0.5g23×二代头孢对厌氧菌有效可以不用
胆总管切开探查加胆囊空肠吻合术Ⅱ类头孢尼西钠二代头孢2g33×1、长效药物每日1次即可2、用药时间长＞48h
也可以选三代头孢，对杆菌效果更佳。
1.0,qd,48h-72h
奥硝唑0.5g33∨
胃癌根治术+胆囊切除Ⅱ类(头孢美唑纳二代头孢2g23×用药剂量偏大0.5-1.0,bid,48h-72h
奥硝唑0.5g22×二代头孢对厌氧菌有效可以不用
贲门周围血管离断术脾切除脾血回输Ⅰ类头孢地嗪钠三代头孢2g36×药物种类选择不当二代头孢48h-72h
Ⅱ类奥硝唑1g35×二代头孢对厌氧菌有效可以不用
腹腔镜下胃肿瘤切除术＞3ｃｍⅡ类奥硝唑氯化钠0.5g36×二代头孢对厌氧菌有效可以不用
头孢美唑纳二代头孢2g36×0.5-1.0,bid,48h-72h
腔镜左半结肠切除术根治性Ⅱ类头孢美唑纳二代头孢2g35×用药剂量偏大0.5-1.0,bid,48h-72h
Ⅱ类奥硝唑0.5g35×用药剂量大0.5，qd,48h-72h
胃癌根治术Ⅱ类头孢美唑纳二代头孢2g24×用药剂量大0.5-1.0,bid,48h-72h
Ⅱ类奥硝唑0.5g24×二代头孢对厌氧菌有效可以不用
腹腔镜Dixon术Ⅱ类头孢美唑纳二代头孢2g47×这类手术可以与抗厌氧菌药物联合使用二代头孢+厌氧菌
腹腔镜Dixon术Ⅱ类奥硝唑 0.5g47×这类手术可以与抗厌氧菌药物联合用药二代头孢+厌氧菌
胰十二指切除术+ 肝十二指肠淋巴结清扫术Ⅱ类头孢尼西钠二代头孢2g45×长效药物每日1次即可，可以联合用药
肝右叶部分切除术Ⅰ类氨曲南β内酰胺2g36×抗菌药谱相对窄头孢过敏可以考虑不用或二代
右乳部分切除术Ⅰ类∨
左乳部分切除术Ⅰ类∨
左乳部分切除术Ⅰ类∨
右甲状腺癌根治，颈清Ⅰ类∨不用或二代头孢
彩虹在心中 发表于 2011-12-19 23:58 static/image/common/back.gif
因表格大，重新上传。为了看得更加清楚，我将胡老师提供的资料粘贴到Excel表格中，试着模拟点评一下，不当之 ...
学习了，只是氨曲南是头孢过敏替代备选预防性使用，有点特殊。
本帖最后由 彩虹在心中 于 2011-12-20 06:44 编辑
戈壁胡杨 发表于 2011-12-20 00:05 http://bbs.sific.com.cn/static/image/common/back.gif
学习了，只是氨曲南是头孢过敏替代备选预防性使用，有点特殊。
多谢戈壁胡杨老师，我又想了一下，无论头孢类药物是否过敏，选择头孢曲松，抗菌谱都觉得窄了些。