【案例分析】预防性抗菌药物使用合理性的点评
a有人发邮件给我：医院的任务，对围术期抗菌药物预防性使用，通过医院信息系统，下载了如下资料，要请专家点评。
感控的朋友，您来试试看。
病区床号住院号姓名年龄手术名称术者药品名称用量途径天数次数合理性存在问题建议用药
62胃癌根治术(二)注射用头孢孟多酯纳（二叶莫）1g 静滴25
^(二)奥硝唑氯化钠注射液(妥苏)0.5g 静滴25
72 近端胃大部分切除+脾切除(二)@注射用头孢尼西钠（达力）2g 静滴23
^(二)奥硝唑氯化钠注射液(妥苏)0.5g 静滴23
58胆总管切开探查加胆囊空肠吻合术(二)@注射用头孢尼西钠（达力）2g 静滴33
(一)甲硝唑氯化钠注射液0.5g 静滴33
77胃癌根治术+胆囊切除(二)注射用头孢美唑纳(毕立枢)2g 静滴23
^(二)奥硝唑氯化钠注射液(妥苏)0.5g 静滴22
34贲门周围血管离断术脾切除脾血回输(二)@注射用头孢地嗪钠(康丽能)2g 静滴36
^(二)奥硝唑氯化钠注射液(妥苏)1g 静滴35
50腹腔镜下胃肿瘤切除术＞3ｃｍ^(二)奥硝唑氯化钠注射液(妥苏)0.5g 静滴36
(二)注射用头孢美唑纳(毕立枢)2g 静滴36
51腔镜左半结肠切除术根治性(二)注射用头孢美唑纳(悉畅)2g 静滴35
51腔镜左半结肠切除术根治性^(二)奥硝唑氯化钠注射液（奥立妥,大）0.5g 静滴35
56胃癌根治术(二)注射用头孢美唑纳(毕立枢)2g 静滴24
^(二)奥硝唑氯化钠注射液(妥苏)0.5g 静滴24
55腹腔镜Dixon术(二)注射用头孢美唑纳(悉畅)2g 静滴47
55腹腔镜Dixon术^(二)奥硝唑氯化钠注射液（奥立妥,大）0.5g 静滴47
62胰十二指切除术+ 肝十二指肠淋巴结清扫术(二)@注射用头孢尼西钠(诺特欣)2g 静滴45
69肝右叶部分切除术*(二)注射用氨曲南(锋迈欣)2g 静滴36
30右乳部分切除术
41左乳部分切除术
28左乳部分切除术
79右甲状腺癌根治，颈清
现在经常听到药剂科专家点评抗菌药物合理使用，但国内不少临床医生，不是很认可。
医务处点评，他们反映说，部分把握不准。
我们的感控同行呢？
我觉得这是一个非常好的案例。欢迎大家积极参与啦。 1、凡是头孢美唑+奥硝唑的病例均不合理，头孢美唑为头霉类抗菌药物，对革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧菌均有效，故使用时不用再加用奥硝唑
2、贲门周围血管离断术脾切除脾血回输这1例是门体静脉断流术+脾切术，为清洁手术，应预防革兰氏阳性球菌，建议使用第一、二代头孢菌素，不用加奥硝唑
3、前三例是消化道的手术，应预防皮肤进入的革兰氏阳性菌球菌、胃肠道的革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，头孢二代加奥硝唑可以
4、用药时间本人觉得大致可以，基本在48h内，超48h相应的病程记录（为何使用）
a看看内科操作--增加难度！
年龄手术名称术者药品名称用量天数次数途径
45ESD（内镜下黏膜剥离术） (二)^*注射用头孢唑肟钠(那兰欣)2.25g 46静滴
62食管静脉曲张血管结扎术 (二)^*注射用头孢唑肟钠(那兰欣)2.25g 22静滴
38TACE（经导管肝动脉化疗栓塞术） (二)注射用头孢西丁钠(达力叮)2g 23静滴
48肝动脉造影化疗栓塞 (二)^*注射用头孢唑肟钠(二叶必)2g 22静滴
43ESD (二)注射用头孢西丁钠(达力叮)2g 11静滴
(二)乳酸左氧氟沙星片(来立信)(出院)12片1口服
大家不要怕讲错，踊跃发言。
要设想情景：如果有朝一日，院长带队，您和药剂科主任、医务处长，联合点评围术期抗菌药物预防性使用合理性的时候，您会怎样表达自己的意见呢？ 我觉得应该结合现在的循证医学证据和现在相关政策进行点评 ajun8877 发表于 2011-12-19 00:18 static/image/common/back.gif
我觉得应该结合现在的循证医学证据和现在相关政策进行点评
当然是这样的了。
结合这些案例的点评，其实就是对感控人，对当前我国抗菌药物使用政策和循证医学证据掌握情况的最好考查了！
你来试试吧！
a
内镜下粘膜下剥离术（ESD），是否需要使用抗菌药物？如何正确使用？
这个问题，没有定论。刚才找了这样的一篇文献，不支持使用抗菌药物。
需要更多的文献来得出结论。
Low frequency of bacteremia after an endoscopic resection for large colorectal tumors in spite of extensive submucosal exposure
Byung-Hoon Min MD, Dong Kyung Chang MD http://www.sciencedirect.com/scidirimg/entities/REcor.gif, Dong Uk Kim MD, Young-Ho Kim MD, Poong-Lyul Rhee MD, Jae J. Kim MD, Jong Chul Rhee MD
http://www.sciencedirect.com/scidirimg/pdf_icon.gif
Purchase
Current affiliations: Department of Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea
Received 7 August 2007; Accepted 24 November 2007. Seoul, Korea. Available online 9 April 2008.
BackgroundDuring an EMR or endoscopic submucosal dissection (ESD) for colorectal tumors, an injection needle catheter is passed through the contaminated endoscopic channel and may directly inoculate bacteria into the blood stream during submucosal injection. In addition, extensively exposed submucosa, especially with an ESD, directly contacts colonic luminal bacteria after the procedure, which may increase the risk of bacteremia. However, the incidence of bacteremia after an EMR or ESD for colorectal tumors has not been reported.ObjectiveTo evaluate the frequency of bacteremia associated with an EMR or ESD for colon lesions.DesignA prospective study.PatientsA total of 40 patients who underwent a conventional EMR (n = 30), an EMR after circumferential pre-cutting (n = 3), or ESD (n = 7) for colorectal tumors.Interventions and Main Outcome MeasurementsBlood cultures were obtained immediately before, 5 minutes after, and 30 minutes after the procedure. Patients were closely monitored for 24 hours after the procedure to detect the development of infectious complications.ResultsBlood cultures at baseline and 5 minutes after the procedure were all negative. However, a blood culture at 30 minutes after the procedure showed a positive result in 1 of 40 patients (2.5%). This patient underwent a conventional EMR, and the isolated microorganism was coagulase-negative Staphylococcus, which might be regarded as a contaminant. None of the 40 patients showed any signs or symptoms associated with infection.LimitationThe small sample size.ConclusionsAn EMR, or even an ESD, for colon lesions may be considered a low-risk procedure for infectious complications that does not warrant prophylactic administration of antibiotics.
Abbreviations: EMR-P, EMR after circumferential pre-cutting; ESD, endoscopic submucosal dissection
Article
TACE（经导管肝动脉化疗栓塞术），要不要使用抗菌药物？如何使用？
ProcedureEmbolization and chemoembolization (if intent to create infarction or high likelihood of infarction)
Potential Organisms EncounteredS aureus, S epidermidis, Streptococcus spp, Corynebacterium spp, and/or enteric flora (if prior sphincter of Oddi manipulation or bilioenteric surgery)
Routine Prophylaxis RecommendedYes
First-choice Antibiotic No consensus
Common Antibiotic Choices1.5–3 g ampicillin/sulbactam IV (hepaticchemoembolization); 1 g cefazolin and 500 mg metronidazole IV (hepatic chemoembolization); 2 g ampicillin IV and 1.5 mg/kg gentamicin (hepaticchemoembolization); 1 g ceftriaxone IV (hepaticchemoembolization or renal, splenic embolization); if penicillin-allergic, use vancomycin or clindamycin and aminoglycoside
CommentsSpecial considerations: if patient without intact sphincter of Oddi, consider tazobactam/piperacillin and bowel preparation; procedure classification: clean-contaminated; contaminated (bilioenteric surgery)
ajun8877 发表于 2011-12-19 02:02 static/image/common/back.gif
摘要：目的评价留置尿管期间，采用不同集尿引流装置对预防留置尿管相关性尿路感染的影响，为临床规范化应用 ...
以上3篇文献很好，值得大家读一读。
但是，主题贴是“预防性抗菌药物使用合理性的点评 ”，而且有案例。您将3篇文献安在这里，不合适。让人感觉答非所问啦。 我也来参与：
一、围手术期用药：老师应该写出切口类型，还要关注术前给药时间。
1、 贲门周围血管离断术脾切除脾血回输：如果未进入消化道，不应联合用药。
2、头酶类抗菌药物不应常规作为预防用药。
3、肝右叶部分切除术：氨曲南是窄谱抗菌药物，不是预防用药的首选，肝脏手术应用也不适合。
4、右甲状腺癌根治，颈清：患者年龄79，又是癌症患者，可以术前给予预防性抗菌药物。
5、乳腺手术无用药指征，不用抗菌药物是正确的。
不知道说得对不对，希望老师批评指正。
本帖最后由 zhangfh(星火） 于 2011-12-19 09:35 编辑
评价处方的主要依据卫生部04版的《指导原则》和2009（38号）文件附表，以及本院的文件规定等。主要依据1、选对抗菌药；2、开始时机，术前30分应用；3、时限，一般24小时内；4、一类切口应用小于30%；5、一般不联合应用预防。
如果依据我院处方点评的考核方案，除了四个未应用抗菌药预防的合格外，其它基本不合格。
1、胃十二指肠应用一、二代头孢；
2、肝胆手术应二代，有反复感染史者应用三代的曲松和哌酮；
3、介入操作或内镜手术一般不应用抗菌药物。
4、应用甲硝唑，不应用奥硝唑（价格因素）；
5、预防应用头孢尼西存在问题？在正常肾功能患者中，静注及肌注本品后，其血浆半衰期分别为2.6-4.6小时及4.5-7.2小时。
6、头孢唑肟钠(那兰欣)、头孢地嗪钠，三代头孢，一般不预防应用；
7、头孢西丁钠头孢美唑纳(毕立枢)，头霉素类一般不预防应用；
8、氨曲南(锋迈欣)，单环类，在头孢类过敏时，预防革兰氏阴性菌时才应用预防。
从我们医院的管理来看，目前肝介入化疗的患者常规不使用抗菌药物，实行半年以来，未发生相关感染。不知是否有参考意义 piaoliangliuliu 发表于 2011-12-19 08:48 static/image/common/back.gif
我也来参与：
一、围手术期用药：老师应该写出切口类型，还要关注术前给药时间。
1、 贲门周围血管离断术 ...
先谈一点，您说“应该写出切口类型”，手术名称已经写在上面了，我们感控人应该要学会自己来判断呀。
同理，“贲门周围血管离断术脾切除脾血回输：如果未进入消化道”，我们如果不知道是否进入消化道，应该去找相关资料来学习。点评的时候，如果问外科医生这个问题，就会显得我们知识不足，于是提出的抗菌药物用药意见，人家就会不关注。 本帖最后由 控制感染 于 2011-12-19 10:26 编辑
1、左右乳部分切除术、右甲状腺癌根治，颈清不用是合理的；
2、预防用药单一的用药就可以了，（妇科、泌尿外科、结、直肠手术、阑尾手术除外）不需要联合用药的.
本帖最后由 非主流 于 2011-12-19 09:55 编辑
教授调查，我来配合，说错了，请指正！
胃癌根治术 不宜加用硝唑类药物
近端胃大部分切除+脾切除 不宜加用硝唑类药物
胆总管切开探查加胆囊空肠吻合术 尼西剂量偏大，1.0可以，不宜用硝唑
胃癌根治术+胆囊切除 不宜加用硝唑类药物
贲门周围血管离断术脾切除脾血回输 应该1-2代头孢，不宜加用硝唑类药物
腹腔镜下胃肿瘤切除术＞3ｃｍ 不宜加用硝唑类药物
腔镜左半结肠切除术
根治性腔镜左半结肠切除术
根治性胃癌根治术 不宜加用硝唑类药物
腹腔镜Dixon术
腹腔镜Dixon术
胰十二指切除术+ 肝十二指肠淋巴结清扫术
肝右叶部分切除术 应该1-2代头孢，曲松，过敏者选氨曲南
控制感染 发表于 2011-12-19 09:29 static/image/common/back.gif
1、左右乳部分切除术、右甲状腺癌根治，颈清不用是合理的；
2、预防用药单一的用药就可以了，不需要联合用 ...
联合用药也是可以的吧？结肠直肠阑尾，妇科的阴道手术可以加用硝唑类。 根据抗菌药物指导原则，预防手术切口感染应以1、2代头孢为主。预防厌氧菌用硝唑类也应以甲硝唑为主。这家医院的用药起点过高，不符合目前国家政策，加重了患者负担。 1、胃癌根治术，不用奥硝唑氯化钠注射液，若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
2、近端胃大部分切除+脾切除，不用奥硝唑氯化钠注射液。
3、胆总管切开探查加胆囊空肠吻合术，用的头孢尼西钠属第二代头孢菌素，不需用甲硝唑氯化钠注射液，如有反复感染史可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。
4、胃癌根治术+胆囊切除，用头孢美唑纳属第二代头孢菌素，不需用奥硝唑氯化钠注射液。
5、腹腔镜下胃肿瘤切除术＞3ｃｍ、腔镜左半结肠切除术根治性、腔镜左半结肠切除术根治性，有询证说明用与不用没有明显的差异？
6、肝右叶部分切除术用注射用氨曲南，此药不在预防用药范围内，应用第二代头孢菌素。
外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
1、头孢美唑纳、头孢孟多酯纳本身就具有抗厌氧菌的作用，没必要与硝唑类联用；
2、ESD、食管静脉曲张血管结扎术、TACE、肝动脉造影化疗栓塞、腔镜手术可以不使用抗生素；
3、胃癌根治术、近端胃大部分切除+脾切除、肝右叶部分切除术应选择一、二代头孢；
4、喹诺酮类不应该做为预防用药；
5、胆总管切开探查加胆囊空肠吻合术应选择二代头孢菌素、
6、头孢尼西钠使用量过大，1克就可以了；
7、三代头孢不能常规用于手术部位感染的预防。