医药分开成公立医院改革难点
本帖最后由 手榴弹 于 2012-1-3 19:18 编辑近日，国务院医改领导小组第10次全体会议审议了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划（2012-2015）》，提出2012年，公立医院改革由“局部试点”转向“全面推进”。这被视为医改吹响了总攻的号角。然而，号角虽然吹响，但是突破口和路径却似乎并未明了。
据统计，2009年，我国有公立医院1.4万余家，拥有床位数273万张、卫生人员346万人，分别占全国医院数、医院床位数和医院卫生人员数的71%、90%和91%。公立医院提供的诊疗和住院服务占全国医院诊疗和住院人次的90%以上。因此，公立医院改革是医改必须跨过去的“坎”儿。
另外，公立医院改革有牵一发而动全身之效：对于医疗保障体系而言，提高覆盖面和保障水平靠制度建设，但是资金的使用效率却有赖于医生之手，否则金山银山也可能被搬空吃尽；对于基本药物制度来说，药物的研发、生产和供应靠政策调整，但是若医院不愿意采购，医生拒绝使用，基药目录再长岂不也是白搭？
难怪国务院副总理李克强在《求是》杂志上发文称，“公立医院改革不到位，看病贵、看病难的问题不明显缓解，医改的成效、政府的投入、群众的实惠、社会的评价都会大打折扣”。
问题是，公立医院改革也是医改的最难点。过去30年，在减轻财政负担和调动医院积极性的思路之下，政府对医院形成了“管而不办”的模式，甩手掌柜当得好不自在；一些医院、医生则充分利用医疗的特殊性，顺势大发其财。如今利益格局已然盘根错节，改革者已成改革的目标，重新安排谈何容易？
财政投入不足是本轮医改的现实之一。从“运用经济手段管理卫生事业”开始，政府日益将卫生事业当做包袱抛向社会。最直接的证明就是财政投入的连年下滑。在极端的年份，卫生总费用的七成以上都由个人和社会承担。可是，与此同时，政府却把医院的人事权和医药的定价权牢牢控制在手中。
如今，公立医院改革提出要“管办分开”，让政府担责、用力、放权，从原有上级主管部门命令式管理向现代意义上的依法监管转变。实践中，卫生部门对此并未做好充分的准备和认识，也始终无从突破。
在以药养医的体制下，一些医院和医生也成为强势群体之一。在最初的年代，医院、医生对体制转变只能无可奈何地适应，“断奶”也的确带来一段痛苦时期，但很快一些医院、医生就发现了新体制的“美好之处”——在整个链条上，自己处于核心地位。处方权的垄断以及不规范给诊疗费用的压力有目共睹。
如今，公立医院改革提出要“医药分开”，让医院、医生依规、守职、尽心，从原来靠大处方、大检查、过度诊疗吃饭向真正“以患者为中心”转变。如果没有激励机制的牵引，其中的困难也是可想而知的。实践中，一些医院、医生也不那么愿意放弃碗中的肥肉。
国务院总理**在2009年两会前指出：中国的医疗体制改革最艰难，也最重要的，就是公立医院改革。卫生部部长陈竺也多次强调：“公立医院改革始终是一道绕不过去的‘坎’儿，是缓解‘看病难、看病贵’的关键。”
那么，现在有了绕过“坎”儿的好办法了吗？
2010年年初，《公立医院改革试点指导意见》出台，选取全国16个城市试点公立医院改革，为改革找探路。然而，从试点情况看，现在改革大多在围绕着外围项目转，如住院医师培训、信息化、医院管理等，对深层次的问题仍少有触及。所谓政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的具体实现形式仍不够具体。
也有提出大思路的。今年“两会”期间，卫生部有关负责人提出了“卫生系统211”方案：挑选2000所县级医院，主要保护7亿农民医疗服务的可及性；由地方政府的财政来负担；挑选1000所医院，由中央或省级财政运作，保证福利性；挑选100所医院——国家一级重点医院，代表国家级医疗科技水平等。其余的医院全部放开，允许社会资源进入。
这个方案有些国企改革的味道：把最优质的资源纳入政府囊中，其余办不好、不好办的则放给社会。它操作性上的优势显而易见。界限一旦划定，不但财政一下子松快了，而且社会资源也找到了入口。不过，在当前的形势下，这种取向似乎不受欢迎。卫生部官方口径也多次否认公立医院改革会走国企的路子。
陈竺和卫生部党组书记张茅则把重点放在了县级医院上。有消息说，县级医院改革已经箭在弦上，大规模启动在即。县级医院涉及面广，号称服务9亿人；阻力却相对较小，既得利益者实力略不足。只是公立医院深层次的矛盾明显在更高端之处。中医固然有“头疼医脚”之法，但用在医改上能否奏效却尚待实践证明。 最后一段的想法好，县级医院的改革阻力小，但是卫生资源都集中在大型医院，这样从小县级医院推广，不知能否向当年中共的“农村包围城市”一样见效呀？？ 体制不改，医改很难成功的！！！！ 本帖最后由 轻风 于 2011-12-19 08:37 编辑
医药分家，对于医院没有财政支持等于釜底抽薪，而对于大处方、乱用药无异于是开了方便之门，可以更大胆、无所顾忌医院的监管也不怕被处方点评了。对医疗体制改革、降低医疗费用有什么作用？药物的价格虚高很大程度上是监管失控，食品药品监督局不作为的恶果，却要全国卫生战线的全体人员承担后果，不对症下药，在整也解决不了看病难，看病贵，医院是治病救人的场所，属于福利事业的一部分，不是可以关停并转的企业，医改天天喊，医务人员的待遇、地位天天下滑，留100家公立医院？改不好可能会看病更难，更贵。医生靠灰色收入才能生活，行吗？ 要改革的地方太多，很多问题都根深蒂固，想要解决并不是一朝一夕的事。 我们医院就是政府买单，正在试运行，待遇比以前稍高。 < 转帖>中国公立医院改革深水博弈
破解医改困局 中国公立医院改革“深水”博弈
“说到底，千万别得病。”这是流行于坊间，对看病难和贵的无奈之语。时下，中国正着力医治这一痼疾，其面临的最难关口便是公立医院改革。
2011年是中国医改攻坚之年，鉴于公立医院提供的诊疗和住院服务占全国医院诊疗和住院人次的九成以上，公立医院改革注定是医改绕不开的“太行王屋”。
官方宣称，公立医院住院费在2011年上半年实现4年来的首次下降。北京大学公共卫生学院教授周子君接受中新社记者采访时指出，这传递了一个积极信号，即住院费上涨虚高态势得以初步遏制，虽然下降的幅度并不大，但公立医院改革的短期效果还是明显的。
公立医院改革要破除“以药养医”，真正体现公益性。简言之，就是让医生从原来靠“大处方”、“大检查”增加收入向“以患者为中心”转变。周子君认为，2011年，改革步入“深水区”后，各种矛盾凸显，转变体制的根本，还在于如何平衡政府、医院、医护人员和患者之间的利益关系，既体现公立医院的公益性又能够调动医务人员的积极性。
“药品加成去掉后，医疗机构的收入下降，或将导致服务效率降低，加剧”看病难“，单纯靠增加政府投入的模式能否解决这些问题还有待观察。此外，一些”囊中羞涩“的地方政府能否承担这些费用？也待研究。”周子君说。
如专家所言，公立医院改革之所以成为“最难”，关键在于如何在“民众多层次医疗服务需求”与“公立医院公益性”之间寻求平衡。而目前，中国并没有统一的应对模式。
决策层已意识到，推进公立医院改革要鼓励各地在医院管理体制、医疗服务价格形成机制和监管机制等方面大胆探索。公立医院改革试点推行至今，已确定17个试点城市，37个省级试点地区，参与改革试点的公立医院数量达到2299个。
从卫生部公布的上百期《公立医院改革试点简报》来看，目前实现“医药分开”的主要方式包括转变支付方式、降低或取消药品加成、实行收支两条线管理等。其中，上海市调整医疗服务价格，安徽省下放价格调整权限等举措已初显成效。
卫生部党组书记张茅称，截至2011年10月底，内地有96.9%的三级医院开展预约诊疗、双休日和节假日门诊。北京、广东等地，民众就医比较集中的三级医院预约就诊比例都已超过50%。他同时坦陈：“医疗服务供给与民众日益增长的医疗需求的矛盾依然存在。”
周子君说，目前，城镇居民医疗保险和新农合有效整合还有待提高，中国还未形成完整的医疗服务体系。医院和社区被分割，基层医疗机构的服务量没有因为政府财政补助增加而提升，药品集中招投标也未斩断固有利益链。
实际上，回归公立医院改革的初衷，是让公众都看得起病、看得好病。国务院副总理李克强在官方杂志《求是》上撰文指出：“公立医院改革不到位，看病贵、看病难的问题不明显缓解，医改的成效、政府的投入、群众的实惠、社会的评价都会大打折扣。”
外界相信，医改不仅是民生问题，也是政治问题。现阶段中国的综合实力还不够强，民众的福利有待逐步提高。2012年起，公立医院改革由“局部试点”转向“全面推进”，对于改革路径，中国仍需不断探索。
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