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降阶梯治疗目前只针对重症感染。重症感染需及时采取降阶梯治疗。
重症感染(包括HAP、重症社区获得性感染和脓毒血症等)要尽快选择广谱抗生素进行早期经验性治疗,为了避免抗生素过度应用导致细菌耐药,需要根据细菌培养结果和感染控制情况及时进入降阶梯治疗,只有这样才能降低病死率并减少耐药的产生。
何谓降阶梯治疗?
对于重症感染病例，改变过去抗菌药物选择由低向高的选择策略，为控制感染，立即选择敏感高效的单药开始治疗，症状控制后，再改用其他的用药策略，称为降阶梯治疗。 降阶梯治疗的定义中，揭示了为与最初经验性治疗相比,使用抗生素的数目减少(由联合治疗改为单药治疗)或抗菌谱变窄或两种情况同时存在。
降阶梯治疗有何益处?
Ibrahim等对采用和未采用降阶梯治疗的呼吸机相关肺炎(VAP)病人进行了比较,经验性治疗使用亚胺培南+万古霉素+环丙沙星。采用降阶梯治疗后,经验性治疗的正确率从50%升至90%(P<0.05),疗程从15天减至9天,而且继发VAP发生率也明显降低。
2005年Chest杂志发表了一项研究,严重ICU HAP病人根据指南使用包括亚胺培南在内的抗生素联合治疗,5天内根据培养结果进入降阶梯治疗。100%的病人应用了亚胺培南,降阶梯治疗使经验性治疗的正确率从<50%增至80%,病死率从<30%降至10%以下。但亚胺培南耐药率并未明显增加。
Niederman教授的研究显示,在早期经验性抗生素治疗使用碳青霉烯类的病人中,可成功接受降阶梯治疗者比例最高(36.3%),需要升阶梯治疗者比例最低。如果经验性治疗使用了正确的抗生素(如碳青霉烯类),不仅可以成功进行降阶梯治疗,病死率也降低(图1)。
如何从联合治疗变成单药治疗?
铜绿假单胞菌感染的VAP通常用氨基糖苷类加β内酰胺联合治疗,新指南要求,如果分离出铜绿假单胞菌,则联合治疗5天内可改为β内酰胺单药治疗。如为其他G-菌,可立即改为单药治疗,有效药物包括亚胺培南、美罗培南和环丙沙星等。
培养阴性、临床情况好是否可停药?
Kollef等对101例疑似但培养阴性的VAP病人经验性治疗3天后全部停药,仅6例出现了继发性VAP。表明培养阴性和临床情况好[尤其是肺部感染评分(CPIS)不高]可能是停用抗生素的指征。通过监测CPIS中的氧合指数即可区分哪些病人治疗有效,使用恰当的经验性抗生素治疗者在第3天时该指数明显改善。
是否可以早期停用抗生素?
Micek等对经验性抗生素治疗正确、临床无感染或感染明显改善的病人早期停用抗生素。早期停药者的病死率、住院时间和继发感染发生率与未停药者相比均无明显差异。因此,早期停药不影响病人预后。
碳青霉烯类药物治疗耐药菌感染有优势
1. 敏感性高 Ⅱ类碳青霉烯类药物亚胺培南对所有G-细菌一直保持很高的敏感性和稳定性。NPRS结果显示,亚胺培南对ESBL稳定,对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌保持高敏感性。研究表明,在治疗高度怀疑为ESBL+G-细菌感染时,用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证。亚胺培南对AmpC酶也很稳定,对肠杆菌属等产AmpC酶的细菌保持高度敏感。
2. 无交叉耐药 研究发现,既往曾使用亚胺培南和三代头孢菌素治疗,不会导致细菌对其他抗生素交叉耐药,但喹诺酮类药物不仅会导致细菌对自身耐药,还会导致对环丙沙星和美罗培南交叉耐药。
由于在药代动力学、药效动力学和耐药方面存在一些差异，选择上一般亚胺培南优于美罗培南 。 |
发表于 2008-6-5 17:11
发表于 2008-6-6 11:20