邵逸夫医院静脉药物配置中心设置及管理
我院静脉药物配置中心设置及管理沈丽蓉华旭东章辉
作者单位：310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院药剂科
随着我国医院药学事业的发展，静脉药物配置（Pharmacy Intravenous Admixture Service， PIVAS）已成为医院药剂科药学服务的重要内容。但是由于没有标准和规范可依，不同医院甚至同一医院不同的药师从事同一工作却难以达到同一标准，因此迫切需要一系列的规范来指导和管理，使病人得到优质同一的服务。我院药剂科在中美两国专家共同努力下，于1996年建立了细胞毒药物配置室开始集中配置细胞毒药物，1997年建立了全合一静脉营养液配置室开始集中配置全合一静脉营养液，2004年参照澳大利亚静脉药物配置中心管理标准，于6月正式建成PIVAS，在集中配置细胞毒药物和全合一静脉营养液的基础上，开展普通静脉输液的集中配置，改变传统的按医嘱发药的工作模式，在强调无菌操作的同时，加强医嘱审核和保证药物配伍的合理性，确保临床用药安全、有效、经济。同时采用美国联合委员会国际部《医院评审标准》先进的管理理念进行科学管理，在实践中初步建立PIVAS管理规范，并逐步完善，为药师提供同一、优质的药学服务提供管理保证。
1 环境与设备
配置静脉输液的房间为万级净化，无菌配置在百级层流净化台完成，细胞毒药物在百级垂直层流的生物安全柜内配置。洁净室和净化台应有适当的维护以保证质量，每月一次空气培养以确定环境是否符合净化要求，至少每年一次对洁净室和层流净化台进行预防性保养，并请专业单位（如药品检验所）进行合格认证，空气交换次数保持每小时至少20次。
2 人员资格和教育
经过PIVAS资格认证的员工进入PIVAS工作，负责人应具有丰富的药学专业知识和相当的专业工作经验及一定的管理能力；审方药师应具有较强的服务意识和敬业精神，既有药学专业知识和临床医学基础知识，又有良好的计算机技能，能指导临床合理用药；药学专业技术员必须经过无菌操作技术理论和实际操作培训并通过考核；送药工人经过岗前培训。为了保证PIVAS员工的工作水平，药剂科和配置中心为各级各类人员提供继续教育和培训，并记录教育和培训结果。
3 工作流程和标准操作规程
PIVAS建立统一的工作流程，每位员工按照流程提供服务，并执行各项标准操作规程。标准操作规程是指导服务人员提供规范服务的操作规范，PIVAS根据岗位和服务流程制定标准操作规程，为调剂服务流程中的每个环节制定了详细的标准操作规程；为仪器和设备使用和维护制定了标准操作规程。工作流程如下：
医师开医嘱→药师审核→组方分批→安排计划→打印标签→技术员排药→药师核对→确认收费→技术员无菌配置→包装发送→护士签收→核对给药
4 合理用药规范
合理用药规范是药师提供药学服务的专业规范，指导药师按照统一的合理用药标准指导监督临床用药。PIVAS收集临床用药信息，整理成规范性内容上报药事管理委员会，并充分利用医院药事管理委员会和医疗执行委员会的决议作为药学服务指导和规范，目前已建立了全合一静脉营养液管理、细胞毒药物管理、抗生素管理、静脉药物输注速度等规范用于药学服务实践中。
⑴ 全合一静脉营养液使用规范规定处方配伍品种，处方外的品种不得配伍；糖脂提供热卡比为3-2：1（脂≤40%）， 氮热卡比为1g：100-200Kcal，水溶性维生素1支/天，脂溶性维生素1支/天，微量元素1支/天，丙氨酰谷氨酰氨在总氨基酸中含量必须≤20%；葡萄糖浓度>10%时必须使用中心静脉给药；脂肪乳和氨基酸不得单独使用。
⑵细胞毒药物使用规范 固定药物和溶媒的配伍，规定某些药物的辅助用药方案，如顺铂在使用前后必须对病人进行水化，异环磷酰胺尽量和美司那同用等。紫杉醇使用前必须使用地塞米松和苯海拉敏等药物预防过敏反应发生，输注使用专用输液器。
⑶ 抗菌药物使用管理制度参考卫生部和浙江省抗菌药物临床合理应用相关指导原则和方案，将医院抗生素分3线管理。按照医生专业技术职称认定处方权限，住院医生限用1线抗生素；主治医生限用1、2线抗生素；副主任医生以上使用1、2、3线抗生素。静脉使用抗生素填写抗生素申请单，内容包括给药原因、疗程、微生物培养说明。
⑷ 输注速度规定 阿米卡星针、依替米星针、妥布霉素针、去甲万古霉素针、万古霉素针、泮托洛克针、吉西他宾针等。
⑸ 输注浓度规定 万古霉素针、去甲万古霉素针、利多卡因针、50%葡萄糖针、氨茶碱针等。
⑹ 氯化钾使用 给药途径口服优先，规定静脉补钾浓度、速度和每日总量，监测实验室结果。
5 医嘱评估标准
医嘱评估标准是对PIVAS临床药学服务质量监督检查的标准，上报医院药事管理委员会批准后执行，作为药剂科药学服务的质量检查和验收标准。审方药师使用计算机医嘱管理系统，充分利用系统提供的包括年龄、身高、体重等病人信息、临床诊断、已知过敏史、检验结果进行用药适宜性评估，内容包括：审方药师应澄清病人是否对所用药物过敏、处方用药与临床诊断是否相符、给药剂量和用法、剂型与给药途径、是否重复用药、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；监测接受全合一静脉营养液治疗的病人的实验室数据；评估细胞毒药物医嘱的合理性；监测抗生素使用使其符合医院抗生素申请单制度和抗菌药物使用管理制度；监测使用氨基糖甙类的病人；监测规定输注速度的药物使用；监测规定用药浓度的药物使用；监测65岁以上和肌酐1.4以上的病人，按照肾功能剂量个体化。
6 小结
我院静脉药物配置中心以探索建立PIVAS管理规范为目标，在实际工作中大胆实践，已初步建立一套独特的药学服务管理规范，并取得了满意的效果：2005年1月至5月间，审方药师对重复用药、剂量过大、配伍不合理和药物用法不当等临床不合理用药实施干预286例，修正率达99%；PIVAS配置的静脉药物无一例输液反应发生。由于静脉药物配置中心还处于发展阶段，与国际先进水平仍存在差距，因此，我国静脉药物配置中心只有进一步完善规范，才能真正提供优质规范的服务。
转自邵逸夫医院的药讯(谢谢作者)
[ 本帖最后由 zhangfh 于 2008-5-31 11:21 编辑 ] 很不错的资料!PIVAS是提高静脉药物输注药物质量的好办法,有利于自我防护工作保障，似乎是一个医院药物发展水平和档次的"体现".但是敝人对此有不同的理解,敝人认为搞静配中心好是好,但他不仅需要投入大量的财力和人力,以及大量的运行成本，而且不利于水溶液不稳定的需要临时配置的药物（如青霉素类和头孢类及红霉素等等），以及急诊和抢救病人的用药。
故我认为应分散配置为好，可在原有的各科的护士操作室进行净化改造，提高条件即可。这样投入资金不多，也节省人力，随时可根据临床的需要进行及时的应急配置覆盖全面。
以上只是敝人的浅见，期待大家发表各自的看法！！！:run :'( :victory: :victory:
回复 #1 zhangfh 的帖子
我院正准备建立静脉药物配置中心，很好的参考资料！谢谢分享！回复 #1 zhangfh 的帖子
:victory: :look :ok回复 #2 fjzzzyyygk 的帖子
赞同你的观点！现在提倡的是要分散去搞配制层流安全柜，而取代那种过于集中的配置，并且不倡导按照GMP标准，还有，PIVAS的成本和日常费用很高的，属于医院不赚钱的地方！ 原帖由 fjzzzyyygk 于 2008-5-31 23:13 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif很不错的资料!PIVAS是提高静脉药物输注药物质量的好办法,有利于自我防护工作保障，似乎是一个医院药物发展水平和档次的"体现".但是敝人对此有不同的理解,敝人认为搞静配中心好是好,但他不仅需要投入大量的财力和 ...
强烈支持！！！ 对于集中配药我有较多的疑问，2004年我院设计整体搬迁时某部门也想搞，我提出了我的看法。以下就是我在2004年给主管院长的书面意见。最后医院还是没搞.
关于对设立静脉输液集中配制站的几点看法
X院长：
听说新医院要在负一层设立静脉输液集中配制站，全院长期医嘱中的静脉输液均在此配制后送到各科使用。我对此有不同看法，对一个项目的评价应该是：减员增效，方便临床，方便管理，而集中配制并没有体现这些原则。
如果我院要设立这样的配制站，我认为几点不合适：
1．国内在静脉输液意识方面与国外相差很大，国人非常喜欢输液，我院也不例外，有几个病人住院不输液的？40个病区，每病区40床，按平均每病区25人输液计算，则有1000人，每人每天上午输液2瓶（下午的另计），就是2000瓶，要多少护士在多少时间内配制完成？当然所耗时间越短所需人数越多，2台专用电梯，要耗用多长时间才能将这些配好的液体送到各病区？而各病区基本上都是8点半到9点开始治疗，供需之间矛盾非常突出。
2．按要求液体宜现配现用，留置时间越长药物效能越低，尤其是氧化性强的药物，这方面可具体查药理书，我们毕竟与药厂不同，药厂在将药品制成液体时，为避免氧化反应是充入惰性气体的或抽真空，我们在配制时液体已与外界相通，氧化反应必定产生。再者这样大量的含各种各样药品的液体配制，万一有个差错，这个病人到底输的是什么东西，你查对都难，配错液体在我院可不是没有发生的事。
3．集中配制后，每个病区可减少现在病区护士人数的几人？1或2人？减人后这些病区的排班还有现在方便吗？当然在没有一个人病事假的时候可能可以，但当有1至2人请病事假时，以目前病区护士人数尚能排过班来，减人后当然就紧张或排不过来了，到时又来协调、从其他部门调来护士，熟悉该病区工作及环境吗？护士多为女性，结婚、怀孕、生产、育儿、小孩读小学、进入更年期等不可避免的会请假，病区当然不愿减人，如果病区不减人，另外又找一批人来搞集中配制，医院成本势必提高。
4．国家并没有对临床静脉输液的配制环境有专门的要求，通常都是在治疗室进行，在环境卫生学的国家标准中（《医院消毒卫生标准》GB15982-1995）治疗室与换药室一样只是Ⅲ类环境，普通手术室是Ⅱ类环境，如果搞集中配制按什么标准搞？当然如果有钱，洁净程度是越高越好，如果搞一个洁净的配制室（象我们现在的制剂室那样），要投入多少资金，使用时维护成本又是多少（各级过滤器半年更换一次）？但是能获得怎样的产出呢？这些都应该是我们所考虑的，如果投入大，人员增多，工作效率并不高，也不方便使用科室的项目能上吗？如果说搞洁净配制室减少输液反应的发生，但毕竟我们的输液反应是少之又少的，输液反应的因素是很多的，即使在发生的输液反应中，又有哪个是因为配制环境所造成的？
如果执意要搞，有关部门应有一个详细的可行性报告，对有关数据进行测算，广泛征求临床科室意见。
管理方式、工作形式不管别的单位如何做，在不违反国家规定的原则下，减员增效、方便临床、方便管理、保证质量是我们所追求的方向。
以上意见如有不妥，请X院长指正。
此致
感染管理工科XXX
2004年10月25日
[ 本帖最后由 柳莹依 于 2008-6-6 17:47 编辑 ]
回复 #8 柳莹依 的帖子
有道理。还好我们院长不主张集中配液回复 #8 柳莹依 的帖子
写的好！记得也是2004年，我院也曾经有意向搞集中配液，我们提了一些不同意见，最后没有做。回复 #10 桂花香 的帖子
看来我们两家是有联动的.回复 #8 柳莹依 的帖子
写得非常好,问题分析得非常透彻!:victory:打算搞集中配置前,确实需要根据本单位的具体实际情况进行全面分析论证.若打定主意确实要搞的话,敝人认为最好在新病房大楼的设计时将其考虑进去,安排于该病房楼的楼下,并设计好相关的传送系统,如输送电梯等,以减少输送过程中可能存在的途中污染,及输送的人力和物力等,即尽量降低配置成本.
记得大约在3年前曾经看到过的资料称,据北京某医院(全国较早开展此项工作)的统计,平均每配置一袋的成本在7~8元,由于没有此项收费项目,实行一段时间以后感到有些难以为继.所以,若计划要搞的话,确实应该慎重考虑.:ok :run 集中配置是有好多的不便,但是细胞毒药物 对护士的伤害是不容忽视的,我们虽然也不主张建立配药中心,但是我们要求在治疗室配药的防护要加强,有些问题正在协商中,如能否派专人配药,这个人要穿防护服或统一的衣服配完药换下衣服出治疗室,各位有什么好的建议拿来晒晒.:handshake 我认为集中配液在大部分医院还是不可取的，专人配药，在我国现阶段护士相当缺乏的情况下也是爱莫能助。我院就是一个例子，现在护士工资低，尤其我们是事业单位企业管理，已经很久没有涨工资了，推行专人配药有一定难度，但是我们还在进一步争取。
回复 #1 zhangfh 的帖子
感谢珍贵资料，谢谢了，下载学习了。医院静脉药物配制中心之路走得挺艰难.doc
:ok现将有关静配中心的资料上传,以供大家参考!!!
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