19.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（10分） | 19.1（4分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格，每个扣2分； |
19.2（3分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣3分； |
19.3（3分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣1分； |
20.内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。（10分） | 20.1（6分）胃镜及肠镜设施、设备应当符合《规范》要求，1处不合格，扣2分；现场查看手工清洗消毒流程，不符合要求，扣2分；检查活检钳灭菌，不合格扣2分； |
20.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣2分； |
20.3（2分）查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣2分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣1分； |
21.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（30分） | 21.1（3分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣3分； |
21.2（2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣2分； |
21.3（5分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣2分； |
21.4（4分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求； |
21.5（2分）应当建立严格的探视制度，限制探视人数，不合格扣2分； |
21.6（2分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施，不合格扣2分； |
21.7（4分）应当有隔离制度对需要隔离的新生儿应当按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣2分。 |
21.8（2分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣2分； |
21.9（4分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣2分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣1分； |
21.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣1分；了解近3年来医院内新生儿感染情况； |
22.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（25分） | 22.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分； |
22.2（2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣2分； |
22.3（3分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣1分； |
22.4（4分）抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人； |
22.5（4分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求； |
22.6（2分）应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，先查查看，不符合要求扣2分； |
22.7（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣1分； |
22.8（2分）医疗废物的处置应当规范，不合格扣2分； |
22.9（2分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分； |
22.10（3分）应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，不合格扣3分。 |
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