抗菌药物管控 “合纵连横”
三级医院抗菌药物不超过50个品种，二级医院抗菌药物不超过35个品种，住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%，Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物比例不超过30%……今年4月，卫生部颁布的抗菌药物临床应用专项整治活动方案，对医疗机构抗菌药物使用作出严格约束，被网友称为“史上最严”的抗菌药物“禁超令”。4个多月过去了，医院的抗菌药物应用和管理情况怎样？近日，卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动督查组兵分7路，对全国22个省（区、市）的医疗机构进行了检查，记者跟随其中一组赴辽宁省采访。记者在该地了解到，“禁超令”公布后，医院大都采取了更为严格的管理措施。但面临抗菌药物“不好管理”的现实，也有一些受访者提出，除了进行数量控制，规范药品流通环节、破除“以药养医”机制，才是治本之策。
抗菌药用得少了
“从几年前开展的‘医院管理年’活动起，卫生部就要求大型公立医院中药品收入占医院总收入的比例不能超过45%，如今对抗菌药物的管理，则是更为细致的‘过程控制’，比以往单纯控制药品比例更有实际意义。”中国医科大学附属第一医院院长徐克说。
为达到卫生部的各项指标要求，很多医院都动了不少脑筋。如控制“很难管”的Ⅰ类切口预防使用抗菌药物，中国医科大学附属盛京医院引入了临床路径管理。“现在，对乳腺良性肿瘤手术患者，我们已经停用了抗生素；对乳腺癌病人，则在术前根据青霉素试验结果使用一代头孢。术后不再使用抗生素。”该院乳腺外科医生张扬告诉记者，Ⅰ类切口手术用药的管理也减轻了病人的经济负担。以前，一个纤维腺瘤患者住院一般要用3天~5天的头孢替唑注射剂，每天早、晚各一次、一次2支，而这种药一支的价格为44.7元。现在像这类手术已经停用抗生素，患者因此可以省掉近千元的费用。
开展治理以来，辽宁省人民医院每月对抗菌药物使用量、使用金额排名前10位的抗菌药物品种进行公示，对抗菌药物使用金额排名前3位的抗菌药物品种暂停使用1个月。“新朗欧、艾尔利康、萨能……这些药上了7月份的‘黑名单’，8月份开始在医院停用1个月。”在辽宁省人民医院医务处处长冯姝婷手里，记者看到了几份表格，上面记录着该院哪个月都停掉了哪些“畅销药”。
严格干预已经初步显现出成效。今年1月~7月，辽宁省人民医院住院患者的抗菌药物使用率从57.67%下降到48.09%。中国医大一院的抗菌药物使用强度已经从4月的66.32DDD（日协议处方剂量）降到了7月的44.35DDD，药品收入占比也下降了4个百分点。中国医大一院医务部主任李桂臣以该院近3年的年平均收入给记者算了一笔账，抗菌药物使用率每降4%，医院会减少近1000万元的收入。
医生的用药行为也日趋规范。在沈阳医学院奉天医院呼吸一科，住院医生赵炎正在医院信息系统上为病人开药。“比方说注射用万古霉素，它属于特殊用药，我就没有开这个药的权限，系统会自动拒绝。如果要用这个药，需要经过副主任医师以上的医生核准。”
各方都要动起来
“专项整治活动设定诸多管理指标，根本的目的还是控制、减少抗生素的使用，规范医务人员的行为。”中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇说。但在一些媒体的报道中，不少医生对于抗生素的限用有抵触情绪。对此，参与此次督导的卫生部专家组成员、四川省人民医院感染科主任医师吴佳玉表示，大多数医生还是认为抗生素应该管，抵触谈不上。但一方面基于长期的用药习惯，医生也需要一个接受过程。另外，医生更多的还是从安全考虑，所以会对停药与否表现得比较谨慎。
卫生部专家组成员、福建省医院协会副会长朱发进曾做过11年医政管理工作。在他看来，控制抗菌药物使用乱象，除了制度、技术和行政干预，找出问题的根源更是关键。“‘以药养医’的机制不解决，乱用药的问题很难杜绝。”
“我感觉，现在国家对药品流通环节的管理还不够。”在沈阳医学院奉天医院院长冯虹看来，国家加强抗菌药物管理，是要在保证科学用药的基础上，把百姓的用药费用降下来。现在，通过多部门共管，药品出厂价已经不断下降，医院的合理规范用药也管得很严，国家把药品购销的“两头”抓住了，对中间流通环节的管理却显不足。作为全国人大代表冯虹说，今年，她要提的议案里就包括这方面内容，“希望国家能够规定中间商只能加价15%左右，而不是如今最高甚至能到200%~300%的乱加价。”
在今年的抗菌药物整治活动中，盛京医院在开展抵御细菌耐药性宣传上下了不少功夫。“抗生素滥用不光是医院面临的问题。要通过宣传，让老百姓认识到抗生素为什么不能滥用，这其实也很重要。”郭启勇说，该院曾有一个妇科病人做了清洁手术，医院按照规定没有给她使用抗菌药物，但她在术后的第3天出现发烧，于是家属找到医生，表示让医院不用考虑费用，坚持要求用抗菌药物。“我们需要更多的宣传来营造一个更好的人文环境，这需要一个过程。”郭启勇说。
卫生部督导组专家、华西医院感染科主任医师吕晓菊认为，管理抗菌药物需要“综合改革”：“从微观上说，一个外科手术预防用抗菌药物的管理需要涉及医院感染控制的水平、医生的技术熟练程度、手术室无菌环境的管理、病房的清洁程度和护理水平。从大环境看，我国的抗菌药物中有很大部分是用于养殖业的，从国家层面，要用同样的力度管理畜牧业和农业等方面，不用抗生素喂养禽、畜和水产品等。”
沈阳市皇姑区中心医院院长田野说，相较于大医院，基层医院面临着更大的生存压力。他说，通常到该院治病的患者都是在大医院做完检查后需要继续治疗的病人，许多患者“点名用药”，对医生的用药选择也不大信任。要真正控制和规范抗菌药物的使用，一方面需要加强对基层医生的培训，提高用药水平，另一方面还要完善大医院和基层医院的合作模式，大小医院间要做好职责分工、优势互补。
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