医院药品将从收入转变为药物成本 ，对抗菌药物的合理应用影响几何？
院药品将从收入转变为药物成本时间：2011-10-19 17:13:12 来源：《健康报》 作者：薛 原
随着基本医疗保障制度建设的步伐不断加快，医保和农村新型合作医疗覆盖人数已经超过12亿，医疗保障的基金成为医院医疗服务收入的重要来源。为提高基金使用效率，医保开始向总额预付、按病种诊断相关组（DRGs)付费等支付方式转变，加之取消以药补医的机制已是大势所趋，将会使医院的药品从主要收入来源变成药物成本。在这种背景下，医院的管理体制和药学服务模式都将发生重大改变。管理者和药学人员是否已经做好了准备？在10月15日举行的中国药学会医院药学学术年会上，医院药学面临的变革成为重要的话题。
支付方式变化给医院带来压力
中国药学会副理事长李大魁教授提出，破除以药补医是医改的关键环节，其基本思路是扭转医护人员收入与药品、医学检查业务量直接挂钩的现状，这一点已基本明确。因此，医改将成为医院药学发展的历史机遇，医院药师要密切跟踪形势发展，提前研究药学发展路径，积极试点，广泛交流，及时总结，少走弯路。
要想转变服务方式，需要健全技术支撑和改变管理模式。北京协和医院感染控制中心马小军主任提出，改变以药补医机制后，推行总额预付和按病种付费等支付方式，医院不得不面对减少药品费用的重任，而医生因习惯用药，更相信价格较贵的药品，这就产生了临床用药和医院管理之间的矛盾。他认为，卫生经济学和合理用药等技术支撑将变得越来越重要，医院药师在其中要起到更大的作用。
据介绍，北京市已经开始在北京大学人民医院等6家医院开展按DRGs预付费试点工作，对108个病种进行了试点。根据试点医院2010年同期纳入试点病种范围的病种数，测算试点期间医保基金给付金额。将第一个月给付金额的90%，预付给定点医疗机构，此后根据医疗服务量审核结算。年终，根据试点医院当年实际医疗服务量予以清算。
以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元。如患者本次住院实发费用为60000元，医保对患者的起付线以及按政策分担比例均按60000元计算，4426元的差额费用由医保基金支付给医院；但如果实际花费为80000元，高于定额标准，则仅按64426元计算，15574元的差额由医院承担。这种变化使医院的药物使用将遇到空前的压力，特别是抗菌药物的使用，既要最大限度预防感染的发生，又要减少抗菌药物的应用，还要兼顾卫生经济学的需要。马小军认为，现在临床上预防用药过多，但ICU和常见感染的治疗用药还有不足的情况，平衡过度使用和使用不足的现象很重要。
用药错误要直报
虽然国家宏观政策发生了变化，但是医院用药问题依然很严重。有关监测数据显示，目前医院只有30.4%的手术病例能在规定时间给药，17.4%的病例给药过早，52.5%的病例在手术结束后才开始预防用药，用药总天数为7.4天~10.5天。住院患者抗菌药物使用率为69.6%,其中手术患者的使用率为98%，一类切口手术的使用率为96.7%，而发达国家仅为25%~45%。联合用药比例达56.5%，其中无指征联合用药比例为22.1%。抗菌药物的使用主要集中在三代头孢、喹诺酮类、头孢菌素酶抑制剂、二代头孢等。
为提高医院药学服务水平，卫生部医疗服务监管司相关人士在会上称，卫生部已将用药错误纳入到医疗安全事件直报系统中，作为需要上报的重要内容。通过收集、分析用药错误信息，发现有代表性的管理和系统问题，提出风险预警信息，指导医疗机构加强质量改进。
另外，卫生部还将以一类手术切口和剖宫产手术为突破口，加强预防用抗生素的管理，并委托中华医学会和中国医院协会起草相关规范。同时，要加快临床药师人才的培养力度，今年底对处方点评制度的落实情况进行督导。
生素毁掉中国一代人 史上最严厉管理办法将实施
史上最严厉抗生素管理办法有望年内实施 卫生部专家肖永红接受本报专访
近日，卫生部药政司副司长姚建红在公开场合表示，抗生素毁掉中国一代人，中国人平均每年每人要挂8瓶水，我国是全球抗生素滥用最严重的国家。除了经济利益，抗生素滥用还来自于病人的压力以及医生的用药习惯。
上月，新版的《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》结束征集意见，和4月第一版“征求意见稿”相比，被称为“史上最严”的抗菌药物临床管理办法。据预计，今年内该管理办法将正式实施。
近日，针对我国抗生素滥用的种种怪现象，记者专访了卫生部合理用药专家委员会委员、多年专业从事抗生素临床药理研究的肖永红教授。
“三素一汤”凸显抗生素滥用
2007年，肖永红教授与同事做了一个调查显示：中国每年生产抗生素原料大约21万吨，出口约3万吨，在国内使用18万吨（包括医疗与农业使用），人均年消费量在138克左右──是美国人的10倍。在所有药品消费前十位中，头孢拉定、头孢曲松等占去半壁江山。
肖永红说，人均年消费量138克这个数据是综合多方数据的结果，并不是说138克都是人吃掉了，包括原料和制剂，原料包括人用的和动物用的，中国已成为世界上滥用抗生素最严重的国家之一。
数据显示，中国平均每年每人要挂8瓶水，远远高于国际上2.5～3.3瓶的水平，我国俨然已成“吊瓶大国”。肖永红说，“水”里面不外乎糖水、盐水，再加一些药，而加的药最多就是抗生素。国外门诊，基本上是不用输液的。中国人有一个误解，认为发烧感冒要好得快，最好去医院挂吊瓶。实际上，吃进去的药品和输入体内的药品并没有什么不同。可以在门诊输液的人是能自己进食的，肯定也可以自己吃药，口服与打针效果一样。
对于我国抗生素滥用到何种程度，肖永红形容说，即使你到最小的诊所去看，只要是病人来了，不管什么病，都会用抗生素。“特别是基层医院，不管什么患者来，反正就是‘维生素’、‘激素’、‘抗生素’加一瓶水，我们常常形容为‘三素一汤’。”
在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，是欧美国家的两倍。其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。其实，真正需要使用抗生素的病人还不到20%。
小孩抗生素使用比例高于****
肖永红说，老百姓还有一个错误的观点，即把消炎药和抗生素混为一谈，“误食”很多抗生素。
在我国很多居民家里，抗生素成为常备药。感冒了来点消炎药，而被称为消炎药的往往是头孢菌素、阿莫西林等。而门诊医生之所以开大量抗生素，也有来自患者的压力。“患者感冒了，自己要求打点消炎药，医生如果不给他打，得解释很长时间，甚至导致医患纠纷。”
肖永红说，小孩发烧更多是因病毒感染，不需要用到抗生素，但实际上，我国小孩抗生素的使用比例要高于****。“儿童细菌感染占的比例很少，更多是病毒感染，但儿童医院使用抗生素比例偏高有他的理由，他们说，第一，孩子发烧来了以后，表现都是一样的，很难区分那是细菌感染还是病毒感染；第二，一个孩子生病，后面跟着四五个家长，稍有闪失，可能导致医患纠纷，医师负不起这个责任。”
小孩从一生下来就用抗生素，直接后果是，体内长期带着耐药菌，一旦生病可能无药可用。
全球将面临无药可用
8月，在美国官方持续追查致26个州数十人感染的沙门氏菌疫情源头之时，最新科学发现，一种抗药性极强、名为“肯塔基”的超级沙门氏菌恐将蔓延全球。
去年 10月，宁夏两名患儿被检测出带有超级细菌NDM-1，它能抵抗绝大多数抗菌药物。
“超级细菌”威胁全球。今年4月7日世界卫生日，首届合理用药大会召开，恰好契合了世界卫生日的主题——“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。肖永红说，无药可用并非耸人听闻，在实际临床中已经出现。
超级细菌的可怕之处在于超级耐药，没有抗生素药物能对它起作用。肖永红说，它对所有药物耐药，最早在国外发现，在我国也开始出现，从这几年看，超级细菌最初基本存在于医院，现在我国已在社区有发现。而且，细菌的耐药基因会在不同细菌间互相传递，如果其耐药基因传给致病性很强的细菌，比如说沙门氏菌、痢疾杆菌，不只是感染住院的病人，正常人也将受到严重威胁。
肖永红说，如果我们走到“后抗生素时代”，越来越多的细菌对抗生素产生耐药性，全球将面临药物无效，好像又回到了以前没有抗生素的时代一样。
此外，环境中存在较多抗生素，已是不争的事实。根据海关的检查报告，因抗生素残留而被拒绝在海关之外的产品，占出口产品的20%。“即使是出口产品，也能检测出20%残留。可以推断，如果不是出口产品，数字恐更高。”
而让肖永红更加不安的是：“牛奶、鸡蛋、肉类……畜牧业使用抗生素量也很大，我们的环境中细菌已产生耐药性。人体被动地接受了抗生素，一旦受到耐药菌的感染，将会加大治疗难度。”
抗菌药应由政府负责研发
肖永红表示，抗生素滥用不仅仅影响用药者个人，还会影响周边没有用药的人，甚至整个人群，就像吸烟的危害一样，这是一个很严重的公共卫生问题。
有些国家提出，最好在抗生素的研发方面采取一些办法，比如说新药的研发，鼓励企业去做耐药菌感染治疗的药物，而非仿制。甚至有人提出，使用抗菌药的话应征税。如果用的是原创的新药，税收由使用者承担，如果使用的是仿制药，税收由企业来承担，避免企业过多仿制。但这提议目前仅停留在制度研究层面。
“我们现在呼吁原创新药，特别是针对超级细菌的药，但很多大企业都没兴趣，因为无利可图。抗菌药物研发成本高、专利期短、由于细菌耐药导致使用寿命有限，再则抗菌药物使用量有限，不像其他治疗慢性病（如高血压）药物，患者需要长期应用，而抗生素治疗感染的疗程一般只有1~2周。”肖永红说。
从公共卫生角度来讲，非常需要企业投资，但是企业只会出于自己的考量，政府要承担研发责任。
新抗菌药物管理指标
●抗生素使用率由现在的70%~80%降至60%
●三级医院抗菌药物不能超过50个品种，二级医院不能超过35个品种，比现有情况压缩了1/3
●外科清洁切口手术预防性应用抗生素降至30%以下”
话
“史上最严”管理办法能否遏制滥用？
记者：为何说新版抗菌药物临床应用管理办法“史上最严”？
肖永红：卫生部今年开展了抗菌药物管理专项整治活动和拟定了抗菌药物管理办法，其中专项整治设定了严格的抗菌药物管理指标。即以往住院患者抗生素的使用率达到70%，甚至高至80%，现在设定目标为60%，如果能够实现这一目标，算是相当大的成绩。
同时，对其他方面也有严格指标，如三级医院抗菌药物不能超过50个品种，二级医院不能超过35个品种，比现在压缩了1/3；要求外科清洁切口手术预防性应用抗生素降至30%以下，这与整治前95%的比例相比，是非常高的要求。从全球来看，都是最严格的管理办法，到现在为止，没有哪个国家出台过此类办法。
记者：为何部分国家能够低比例使用抗生素？
肖永红：抗生素使用比例在亚太地区都是比较高的，包括韩国、日本、印度以及东南亚、南美。美国住院患者中抗生素的使用率大概是40%，比较低的是欧洲，北欧最低，大概是20%～30%。在北欧，并无明确法规，也无行政管理，而是通过教育培训，医师和患者形成自觉行动，避免抗菌药物滥用；对医师管理，主要是经常对医生进行用药评估，一旦发现抗菌药物不合理使用，会对其进行谈话。
记者：抗生素的使用率应该控制在一个什么度？
肖永红：世卫组织建议抗生素在住院患者中的使用率不超过30%，这是比较理想的目标。从实际状况来看，随着生活水平提高、社会进步，感染疾病发生率明显下降，门诊患者主要以心血管病、糖尿病、神经系统疾病、肿瘤等为主，而呼吸道感染、尿路感染、皮肤感染等越来越少，抗菌药物使用比例理应下降。发达国家特别是北欧国家，抗菌药物主要品种以青霉素、磺胺等为主，而在我国常用的三代头孢菌素、喹诺酮类药物应用量有限；如瑞典门诊治疗泌尿道感染所用药物是我们在40年前用的呋喃妥因，这在我国基本没人用了。虽然北欧国家高福利，但并没有因为是免费医疗而乱用抗生素。今年卫生部所设定的管理目标,比较符合我国具体现实状况,也不失管理力度。
记者：为何我国抗生素滥用难以管理？
肖永红：单纯由卫生行政部门管理抗菌药物还存在困难，如我国有药厂6000多家，生产抗菌药物1000多个品种，数万个产品，每个药物可能就有上百个厂家在生产，导致抗菌药物不合理使用，为此，建议国家药监局在这方面应该有所作为，在药品生产源头加以控制，设定一定数量的抗菌药物品规限定，能保证国家用药需求就够了，不要谁来申请我都批。
药监局刚刚发布的去年药物审批结果显示，最新审批的药物当中，抗菌素的依然占到六成。现在的办法与最初有所不同，去掉了很多具体的指标。目的当然不是妥协，而是既能够保证实施这个办法，也能保证临床用药的需求。
记者：目前克服抗生素滥用的最大障碍是什么？
肖永红：体制问题是最大的障碍。“以药养医、以药补医”的现状是医疗机构药物不合理使用的根本原因。据调查，我国医疗机构营业额药占比在40%~50%，其中抗生素占到整个医院药品大概20%左右。当医疗机构不以药品销售支撑其运营时，合理用药才能纳入到正常轨道。希望通过医疗体制改革，减缓药品使用的压力。
记者：对于抗生素滥用，您还有什么更好的建议？
肖永红：建议成立一个高于单一部门的抗菌药物管理委员会，由其组织协调每个部门之间的关系。比如瑞典设立有全国抗生素管理组织STRAMA，协调药监、卫生和农业等部门工作，监管抗菌药物在各领域的应用。
史上最严”管理办法真的能够遏制抗菌素的滥用？难啊。如果真的能做到我首先会喜极而泣。{:1_4:}
议成立一个高于单一部门的抗菌药物管理委员会，由其组织协调每个部门之间的关系.这倒不失为一个可行的好主意。
会影响抗生素的使用，只会让抗生素使用更合理，老百姓得到更多的实惠，挽救下一代人。
端质控，控制效果不会太明显，运动能搞多少年？最重要的是要给药品的价格进行严格的审核，让中间环节水分减少，更主要的要给医务人员合理的待遇（灰色不算），让医务人员有尊严的活着，同是公职人员，才上班的警察年终奖都比医院主任级的高，如果待遇上不去，社会对医疗行业的期望值过高，要包治百病，病人又不能死，最后只有医疗行业自己灭亡了。
建议成立一个高于单一部门的抗菌药物管理委员会，由其组织协调每个部门之间的关系”，这样的机构最好脱离于医院，要不很难坚持下去！
制不改革，只做末端质控，“史上最严厉管理办法”实施效果会如何？拭目以待！
高医务人员的待遇，让医务人员的职业更有尊严，摒弃灰色收入！
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