(转贴)亲历一例手足口病的抢救
昨天值班，非常忙碌的一个班，门诊挤得水泄不通，ICU和普通区都是满的，走道里一溜都是坐在凳子住院的病人，床都借不到了。下午两点，主任接到医务科电话，说传染科收了一例怀疑手足口病，要我们派人去确定一下诊断。其实手足口病常年都有散发病例，以前都是收在儿科的，这次是情况特殊，敏感时期，所以就往传染科收了。主任走之前电话传染科，想了解一下情况，那边说是一个2岁多小女孩，发热皮疹4天了，昨天在门诊看过，医生让回去隔离观察，今天精神不太好，来发热门诊复诊，就收进来了。我跟主任一听说患儿精神不好，立马心里一沉。因为邻市已发生2例死亡的重症病例，昨天早上主任才去邻市学习过，回来后跟大家说，2例患儿都是在起病3、4天后病情突然发生变化，而且急剧进展，从发现精神不好到死亡都只有数小时的时间。
于是主任带着我拔腿就往传染科跑，只留下一个医生看家。去到传染科，只见到隔离病房里一堆家属围着一个小孩，一个医生护士都没有，原来另有一个上呼吸机的病人发生肺出血，再说觉得这小孩一般情况还可以，于是都顾那头去了。我跟主任去看那小孩，神志倒还是清的，但四肢湿冷，一听心率180次/分，心音低弱，精神萎糜，这已经是早期休克表现！吓得主任赶紧跑到护士站叫人，可哪里有什么人，主任当即立断，从儿科和PICU调来2个护士，火速赶过来，一边跟医务科电话，调集所有可以支援的力量过来，我在一边测血压，测来测去就是听不到一点声音，偶尔隐隐约约听到的竟是我自己的脉搏，血压测不到了！传染科那边知道了，一下又呼涌过来，赶紧吸氧，建立静脉通道。我的天，从来没有这么紧张过，手心都冒汗了，真是在争分夺秒地与死神抢啊。但这时候的针已经很难打了，儿科两个护士和传染科护士一起，手脚和头上一起来，但就是打不进。家属几次要冲进来，都被主任喝了出去。10多分钟过去，静脉通道没建立起来，这时深静脉穿刺管到了，于是一边又开始锁穿，锁穿失败，改颈内静脉穿刺，又失败了，再改股静脉穿刺，仍然失败，这时候小孩身上已经是千疮百孔了，还好最后儿科护士在患儿足背上打通了，血浆还没拿到，于是立即往里灌低右，在这之前已经往肛门里灌了200ml生理盐水，此后一个小时里包括血浆和丙球，近800毫升液体进去了，患儿血压上来了，心音开始强起来，最后锁穿也终于成功了，心电监护仪、呼吸机、导尿包、丙球都送来了，陆陆续续医务科长，各大院长都来了，CDC来人了，卫生局来人了，最后连市长都来了，还有人在照相，小小的病房里人头多得数不过来，我听到有人说，心电血氧和中心静脉压还有尿量都在监测着，呼吸机在床边备着，只怕现在小孩想死都不容易了^_^
不过话是这么说，还是不可大意的，大老板让儿科住院总过来24小时守着，剩下头儿们开会，我已经在传染科站了近4个小时了，赶紧悄悄地溜了。
这次抢救，主任和我可算是立了大功了，挺长脸的，当然主要是主任的功劳。要知道这个小孩死了的话可是本市的第一例啊，政治意义重大。传染科最紧张，因为小孩发生病情变化的时候他们都在别处忙乎，这条小命没了，一场官司将肯定无法避免。
经验和教训
重症手足口病患儿病情急剧变化往往是从出现精神不好开始，所以门诊接诊到手足口病患儿时，发现精神不好的患儿要立即收治入院，并亲自带入院交班，尽早建立静脉通道并密切观察。
特别要注意的是，EV71感染的重症病例好多都是在疾病的恢复期突然发生病情变化，邻市死亡的2例都是在病程第4天左右，肢端皮疹已渐渐消散的情况下，病情突然急转直下的。因此对于轻症的恢复期病例千万不可大意。但由于医疗条件的限制，有些轻症病人不可能都住院观察，所以放回家的一定要反复强调地交待家属，注意观察患儿的精神变化，有无恶心呕吐，一有异常立即就诊。
而一旦发现患儿精神不好，将可能在短期内出现病情急速进展，本例患儿是在就诊2小时左右出现休克表现，邻市死亡的2例，一例是在出现精神不好后5小时出现肺水肿，另一例大概是3小时左右出现肺水肿，均抢救无效，所以处理一定要非常积极，越早越好，越快越好。
最后是个人的一点感慨。
抢救完后，想起一部电影，《the city of angel》，里面的angel就是专门带走那些刚死去的人的灵魂的。虽然我在病房的半空中什么也没看到，但是如果真有这么一个angel曾经在病房留连过，最后一定是无奈地离开了吧。^_^
在抢救过程中的某一个瞬间，当我抬起头来，看来十来个包得严严实实的脑袋焦急地围在患儿身边紧张而忙碌的场面，让我一下子感动得热泪盈眶。不敢多想，生怕眼泪会掉下来，赶紧接着忙乎。其实抛却这件事情的政治意义，在每一个医生的职业生涯中，有多少这样倾心付出的时刻啊？又有多少人在抢救成功后筋疲力竭，悄然撤退？医务人员总是被外人叫成白狼，倍遭诘难，但是这样全力与死神争夺的场面，这样的医者父母心，又有谁来见证？ 这个病人的抢救主要是针对休克的，主要是扩容和血管活性药，我们用的是多巴胺和多巴酚丁胺，血压低的时候用的是6ug/kg.min，血压上来以后改为半量，可以扩张内脏特别是肾血管，减少肾衰的机会。扩容在早期没有建立静脉通道的时候生理盐水灌肠可以为抢救争取一点宝贵的时间，我们甚至准备动用骨髓腔输液了。
手足口病本身是个病毒感染，是没有特效药的，但我们还是用了病毒唑，还有大剂量VITC，丙球和激素对这个病的进展应该还是有抑制作用的。
现在本市的几大医院都有重症病例出现了，不过还没死人。他们的表现主要是神经系统受累，有表现为类脊髓灰质炎的，也有表现为病毒性脑炎的。
我们的这例病原学结果还没出来，还不能确定是EV71，不过手足口病是肯定的。
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看了大家的跟贴，我的眼睛再一次湿润了。谢谢战友们的鼓励，让我感受到一种一直存在但不为外人所知的的精神力量，这种力量将一直激励我们不断前进。
写这个贴子本无意喧哗，因为这个病目前在全国大范围出现，而重症病例的病情发展太快，让人措手不及，尤其是病情急速恶化容易发生在病程的恢复期，这是最容易让医务人员放松警惕的时候，所以写上来与大家分享，希望战友们提高警惕。
自从学医以后，某些方面的嗅觉变得有些迟钝，当时那么多领导在场，我只顾着埋头干活，一点也没有想过要跟他们搀和，抢救完了以后只是觉得累，赶紧溜，也没有顾得上照相，其实当时哪怕用手机照一张都好，现在想想真是个遗憾。
手足口病的治疗在卫生部的指南里已经讲得很清楚了，对于EV71重症感染的病例我们处理起来也没什么经验，都是应急的对症治疗。至于休克和肺水肿发生的机理我们也没想明白。有战友提出来的休克治疗的扩容是先给盐水还是低右的问题，我们是部分赞成广州市儿童医院曾院长的主张的，也就是积极地用血浆，因为当时血浆未到，就先给低右了，然后再给的生理盐水。
至于如果休克还未纠正就发生了肺水肿怎么办，那种情况下我们也不知道该怎么办，邻市的2例死亡病例大概就是这种情况，在指南里有提到可以用激素冲击疗法和大剂量丙球，不知道有没有用。
这两天本市的手足口病专家组通过分析多个重症病例发现，重症病例都有一个共同的特点，就是大便都比较干结，不知是不是因为EV71属肠道病毒，大便干结者病毒有更多机会入侵。现在我们对手足口病患儿常规都用通便治疗，保持大便通畅，希望能减少重症病例的发生率。
再跟大家汇报一下该患儿最新的情况吧。
5月10号：患儿大便EV71病毒核酸检测结果出来了，是阳性，柯萨奇病毒阴性。已经从PICU转出来了，目前生命体征基本稳定，热退了，皮疹也基本上消了，只剩下右踝部还有一颗水疱。心肝肾功能都没有太大问题，只是现在精神状态还不是很好。
因为考虑传染科的监护条件有限，而且他们对儿童疾病的经验不足，所以领导又决定把手足口病还给儿科了，现在PICU和普儿区都已经划开一片专门收治。
下面是我们从邻市的HFMD死亡病例那里得来的一些资料，也跟大家分享一下。其中有一例进行了尸解，结果我们还不知道。另有一例据说是在医闹，具体情况不清楚。
这个是其中一例患儿死亡后的双手皮疹的照片
这个是患儿整个病程的一个示意图，患儿病情恶化是在病程的第5天，皮疹渐渐消退时出现的。
很多战友问到用生理盐水灌肠这个方法，我在网上没有找到太多的资料，只有几篇动物休克时采用盐水灌肠的报导。但我们在抢救休克的时候经常用，依据是结肠的生理功能主要是吸收水分和部分电解质，以及贮存食物残渣。尤其是右半结肠吸收快，但应用的前提是患儿病情进展快，没有来得及建立静脉通道的情况下，而且是在非腹泻等肠粘膜受损的疾病中，以及没有腹胀等中毒症状的疾病中应用，应用的量相对于治疗便秘的灌肠量要偏小。
除生理盐水灌肠以外，我们有时还会用到骨髓腔补液，因为骨髓腔里血管丰富，吸收水份快，但骨髓腔容量较小，我们有时要开两个通道，主要先择胫骨的骨髓腔。这种方法多用于腹泻等低血容量性休克的情况下，弊端就是输液过快时容易出现下肢肿，但很快就吸收了。这些都只是权宜之计，尽快建立静脉通道才是最重要的。
以上只是我们的经验治疗，战友们有什么建议或不同意见之处欢迎互相探讨。
相望 edited on 2008-05-11 13:13 :victory: :victory: :victory:
自己也有亲历的感觉了！
很好，建议版主加分呀，让自己有了个感性认识！ 感谢D版转来这样一份好贴，很好的案例，值得借鉴！感动着，为他们的责任心，这就是白衣战士！:victory:
回复 #2 David 的帖子
他们是最可爱的人。 很具体值得借鉴。:)回复 #1 David 的帖子
最近也是忙乎防疫！不过我院动作早，卫生部新闻第二天就成立专家组并开会，下午发了疫情通报、安排专门留观室。 经验！宝贵！ :victory: :victory: :victory: :victory: :victory:回复 #1 David 的帖子
这个经验很有价值，整个过程也很感人，尤其是版主的情感披露更是让在下感动，太感人啦，非常的感谢！！！:ok :handshake :handshake :ok
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