一失足成千古恨！一个无效沟通累及一拨人，造成了无可估量的损失和巨大的负面影响，真是值得深思啊！ 这种低级错误发生在台大，让人觉着不可思议，该患者是管理在案的HIV感染者,不能想象会给患者带来都大的痛苦，简直是雪上加霜，教训惨痛！发人深思！ 痛心啊！{:1_11:}，一失误成千古恨。。。。。。
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台爆重大医疗事故 5人误移植艾滋病患者器官
时间：2011-08-28 15:04:27来源：新华网作者：李寒芳 李凯
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[提要]台湾大学医院日前发生一起重大医疗事故。器官捐赠协调者和台大检验人员仅以电话确认结果，不幸混淆阳性与阴性，检验人员也并未二次确认就进行移植手术。
新华网台北８月２８日电（记者李寒芳 李凯）台湾大学医院日前发生一起重大医疗事故。院方误将一名艾滋病感染者的器官移植给５名病患，导致这５人均有感染艾滋病毒之虞。这也是台湾首例艾滋病器官移植事故。
综合此间媒体报道，事件爆发后，原本沉浸在获得器官重获新生喜悦中的移植患者和家属，全都傻了眼。患者从即日起开始接受艾滋药物治疗。被卷入其中的成功大学医院６名医师，因直接接触到移植者的器官、体液和血液，感染风险高，将进行预防性投药一个月。
据了解，捐赠器官者是一名３７岁男子，２４日因头部外伤送新竹市南门综合医院急救，次日宣告不治。家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下，联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调者和台大检验人员仅以电话确认结果，不幸混淆阳性与阴性，检验人员也并未二次确认就进行移植手术。
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该名艾滋病患的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给了５名病患，其中心脏送到成大医院进行移植手术，其他４起手术都在台大医院进行。等到器官移植手术完成，协调者收集检验报告纸本资料时，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是“阳性”，才发现大事不妙，紧急通知移植团队为时已晚。
事故发生后，台大医院发言人谭庆鼎于２７日晚紧急召开记者会，公布事故原因并向病患家属和社会大众表示道歉。台湾卫生主管部门表示，已要求台大医院进行检讨，在３天内提供完整报告。并强调除行政处罚外，如果因此致人感染艾滋病，失职医护人员将面临３至１０年的有期徒刑刑罚。
捐赠者的母亲在获悉此事发生后表示相当内疚自责。她表示，不知道儿子患有艾滋病一事，“原本只是想替儿子做好事、积功德，没想到反而害了人，实在是对不起。”台大感染科主治医师洪健清表示，目前无法确认受赠者是否感染，要进行分子检测，１到２个月后才有答案，后续可能还需追踪至半年，才能确认受赠者是否脱离感染风险。
一个低级错误 给病人造成无法挽回的伤害悲悲悲啊！ 怎么会有这样的事，太不可思议了。 做为一名医务工作者,一定要严谨慎重, {:1_4:}除了五名器官受赠病患极可能感染艾滋病，共有47名医护人员也存在感染艾滋风险。如果“卫生署”给予最高惩处，台大医院器官移植小组恐将在一年内不得进行肝脏、肺脏、肾脏等移植手术，受影响的病患恐达1800人，这些病患都必须得转院。
{:5_549:}事故往往发生在疏忽的那一瞬间！ 看似低级的错误，由于沟通存在问题，酿成悲剧，令人深思！ “2007年美国芝加哥4名病患接受同一捐赠者的器官，却全都感染爱滋病毒与丙肝（术前抽血未验出）；”这种情形岂不更可怕，防不胜防！怎样去防？ 真正难以想象在台湾会发生这样的事情，看来再严密的地方也有疏忽的时候，怎么也无法挽回了。 wrl196556 发表于 2011-8-28 22:33 static/image/common/back.gif
真正难以想象在台湾会发生这样的事情，看来再严密的地方也有疏忽的时候，怎么也无法挽回了。
哥波子回复有网友问“安检是针对所有旅客，项目也一样。你查梅毒，是不是给每个病人都要查？”。我说，目前难以实现，仅对高危医疗行为做防范。注意：并不是针对高危人群和高危地区。 没有歧视谁。
台湾大学医院误将艾滋病感染者器官移植给5人
http://www.sina.com.cn2011年08月29日02:36红网-潇湘晨报据新华社电 台湾大学医院日前发生一起重大医疗事故。院方误将一名艾滋病感染者的器官移植给5名病患，导致这5人均有感染艾滋病毒之虞。这也是台湾首例艾滋病器官移植事故。
综合此间媒体报道，事件爆发后，原本沉浸在获得器官重获新生喜悦中的移植患者和家属，全都傻了眼。患者从即日起开始接受艾滋药物治疗。被卷入其中的成功大学医院6名医师，因直接接触到移植者的器官、体液和血液，感染风险高，将进行预防性投药一个月。
据了解，捐赠器官者是一名37岁男子，24日因头部外伤送新竹市南门综合医院急救，次日宣告不治。家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下，联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调者和台大检验人员仅以电话确认结果，不幸混淆阳性与阴性，检验人员也并未二次确认就进行移植手术。
事故发生后，台大医院公布事故原因并向病患家属和社会大众表示道歉。台湾卫生主管部门表示，如果因此致人感染艾滋病，失职医护人员将面临3至10年的有期徒刑刑罚。
台大感染科主治医师洪健清表示，目前无法确认受赠者是否感染，要进行分子检测，1到2个月后才有答案，后续可能还需追踪至半年，才能确认受赠者是否脱离感染风险。
应该是100%的感染可能，移植不光是血液建立流通，还有组织细胞交换，感染的可能太大太大了，而且参加手术的医务人员也有感染的风险。
有个疑问对捐赠人为什么没有筛查HIV\HBV，现在已经是常规了。 昨天看到此则新闻，很震惊！医疗工作真的来不得半点马虎！
但是觉得台湾方面的透明度蛮高的，发生这样的事，马上就公众说明。 本帖最后由 wshh1975 于 2011-8-29 09:40 编辑
作为专业工作人员，我感觉此事不值得大肆炒作。
恐怕原因也并非如媒体所说沟通检测结果时出错。
再者，活体器官一定要尽快移植，这段时间是否足够提供正确的检测结果我不是太清楚。
而且还有窗口期的问题。
况且，还有个成本效益的问题，如此次心脏、肝脏、肺脏以及两个肾脏的移植均为重要器官的移植。试想，如果不移植，那患者的生命可能时刻都会有危险，而移植后，至少三五年之内无忧，甚至可以十数年，这种情况，如何决断？
而且台大医院的感控工作一直不错，现台湾卫生署副署长、台湾感控学会张上淳主任就是台大医院的感控科主任。肯定执行的都是标准防护，医务人员发生职业暴露的可能性不大。所谓服药有可能不过是心理安慰而已。
媒体无知也无良，实在为之不齿。