低药占比十年磨一剑
阿县人民医院：低药占比十年磨一剑本刊记者 王威琼
东阿县人民医院2009年药品收入占总收入的比例（简称药占比）为29.90%，2010年只有26.80%，2011年上半年21.70%。据记者了解，2009年全国综合医院药占比为42.00%，卫生部百佳医院标准为50%，东阿县人民医院的药占比远低于全国平均水平。面对这一数字，很多人提出了质疑，这么低的药占比，可见该院的收入主要不是靠药品来维系，那是靠什么呢？在这样的体制下，患者是否能真正得到实惠？记者带着这样的疑问，走进了东阿县人民医院。
十年磨一剑，从不伤害患者开始
在东阿县人民医院，记者得到了一组组的数字，从这些数字中可以看到东阿县人民医院十年来得发展足迹。
东阿县有在籍人口42万，常驻人口35万左右，距离济南市、聊城市都不算远，这就注定了东阿县人民医院的病源少这一先天不足。2000年该院出院人次为9763人次，到2010年该院出院人次增加为22919人次。2000年该院门诊就诊人次为61317人次，到2011年该院门诊就诊人次增加为155893人次。而《卫生部2010年卫生事业公报》中提到全国二级医院年平均出院7900人次，全国二级医院年平均门诊量14万人次，该院均高于全国平均水平。2000～2010年该院药品收入比率由48.50%下降到26.80%，2011年上半年下降到21.70%。2000~2011年该院平均住院日由8天下降为5.8天，卫生部百佳医院标准为16天，《卫生部2010年卫生事业公报》中全国二级医院年平均住院日为9.4天。
通过这组数字我们可以看到，十年来东阿县人民医院的变化很明显。该院的孟副院长向记者介绍了东阿县人民医院改革的初衷以及走过的历程。
东阿县人民医院的发展还要从1997年说起，1997年该院就提出在当时看来还很先进的理念：要规范用药尤其是抗菌药物的使用，不能让药物对患者造成伤害。在当时，这一理念还不被医务人员和患者接受。用药是给患者治病，怎么可能会伤害病人呢。在患者看来，医生的做法是在延误病情。医生的用药习惯、患者对治疗方式认知的形成都需要一段时间的转变，在随后的十年中，该院分步实施，扎实稳健的实现着他规范用药的规划。
2002年开始，该院进行强化抗菌药物使用培训；2003年将抗菌药物管理上升到医院层面进行管理；2004年加强《抗菌药物临床应用指导原则》培训，并开始进行分级管理；2005年制定医院内部《抗菌药物临床应用实施细则》；2010年管理升级：提高抗菌药物临床使用的针对性（技术干预）。
严格控制抗菌药物使用，推行病原学监测
用药安全关系病人的生命，在医疗管理中是重中之重，东阿县人民医院从药品购进、药品贮存、药品发放，药品使用各个环节严格把关。为了保障临床合理用药，提高大家对药物知识的掌握水平，临床药学部收集有关药品应用的资料、药品不良反应资料及报道，编辑成《药学通讯》，定期发放到临床科室，并组织大家学习，同时定期与不定期相结合到科室进行指导，提高了临床医师药物知识水平，特别是对不良反应的熟悉程度，使该院合理用药、精确用药在工作中得到体现，保障了病人的用药安全及切身利益。
近年来，该院加强了抗菌药物应用管理，针对疾病谱对过去抗菌药物进行了分析及讨论，在许多抗菌药物中选择了效价比最好的15种适合该院实际的抗菌药物，做为规范用药，制定了抗菌药物应用规范。医院加强临床科室在细菌培养和药敏试验方面的管理，要求医务人员在使用抗菌药物治疗时，应根据细菌培养或药物敏感试验结果，选择最敏感的抗菌药物，采用适量的剂量和疗程。感染科每季度进行一次全院分离细菌的耐药统计并反馈临床，指导临床抗菌药物的合理应用，使该院抗菌药物的使用率由2002年的83.11%降至2011年上半年的31.25%，联合用药比例明显下降，抗菌药物费用占药品总费用的8.23%。
该院还制定了医疗质量总目标，出台了适合本院的《抗菌药物临床应用实施细则》，主要是针对目前临床上存在抗菌药物使用过多过滥，以及不正确使用导致药物疗效减低、不良反应增多、细菌产生耐药性和医疗费用增加、医疗资源浪费的现状而出台。目的是规范和合理应用抗菌药物，减少滥用，避免或减少不良反应，从而提高抗菌治疗的临床疗效，减少细菌耐药性的发生。
正是由于该院实行了严格的抗菌药物使用管理以及病原学监测，使得一些由于患病后乱用抗菌药物导致的多重耐药的患者在该院得到了更好的救治。这样的患者由于抗菌药物的滥用，致使病情难以控制，最后无药可用只能放弃治疗，真是求医走到了山穷水尽的地步，不料想柳暗花明又一村，由于东阿县人民医院实行了病原体检测，他们为患者选择最适合他们的抗菌药物品种和剂量，并且逐渐调整患者机体内环境，使患者用药趋于正常，提高了患者的生命质量，也延长了患者的生命。2011年上半年该院病原体检测率已达到62.07%，2011年卫生部及山东省抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求：病原学检测率不低于30%。
低药占比下，医院收入从何而来？
目前，国内要求改变以药养医状况的呼声很高，也有业内人士提出质疑，多年来我国之所以药养医就是因为政府补助不到位，如果不解决政府补助问题，减少甚至取消药品方面的收入，医院将无法生存。如果医院提高诊疗、检查费，最后还是转嫁到患者头上，并没有真正的减轻患者的负担。东阿县人民医院是否存在降低药费增加检查费用从而增加收入的情况呢？
东阿县人民医院孟副院长对记者说，如果说我们医院主要不靠药品盈利，是否就是靠多检查或提高其他方面的费用来维持，我认为这不是简单的此消彼长的问题，而是多项措施共同作用的结果。我院的检查费用都是根据物价局统一规定的收费标准制定的，不存在检查费用高的问题。检查项目也是按照国际、国内指南与临床路径制定的标准，该查什么就查什么，也不存在乱检查现象。关于医院盈利主要来源，主要是病源逐年增加，再加上成本核算等一系列节支措施，使医院达到优质、高效、低耗，在降低药品收入的同时减少其他开支，使医院的经济状况进入良性循环的轨道。就目前我院的总收入来说，虽然逐年提高，但在同级医院中也在中下水平。这虽然受人口和经济状况得影响，但是也与我们药品收入较少有很大关系。
据山东省卫生厅7月28日发布了《2010年山东省卫生事业发展情况统计公报》的数据对比，东阿县人民医院的门诊病人人均医疗费中人均药费、住院病人每床日收费药费所占的比例2010年分别为22.30%和27.4%，2011年上半年分别为22.20%和21.6%，也确实均低于全省平均水平（45.29%、48.80%）。
孟院副长还说，医院这十年来从未走过以药养医的路子，我们对患者用药一直很慎重，以我们所做的病原学检测为例，看似是让患者多做了一个检查，增加了医疗费用，但是这一举措可以更有针对性地用药，减少了患者用药费用，更主要的是避免抗菌药物对人体的伤害。有人说现在医院动不动就让患者做检查，都是医生为了回避风险，但我认为，只要是必要的检查就是该做，而且就目前我国的情况，检查做的远远不足，有些病情如果检查的再细致些，就可以更有针对性的制定治疗方案，对于患者来说也是有利的。还有一些一类切口的手术病人，术后都喜欢给病人用一些抗菌药物，预防切口感染，实际上术后感染问题是和医师的手术方法及无菌操作观念等等有关系，如果不熟练掌握手术的操作规程，只靠术后给药来预防感染是不行的，这一点我们做的比较好，乳腺、甲状腺等一些手术我们原则上是不用的，2011年上半年我院一类切口抗菌药物的使用率30.05%，而感染率为0，前些年我们就提出了规范医疗行为的方案，通过规范医生行为和治疗方案，对临床用药进行规范。我院抗菌药物的费用只占药品总额的10%左右，2011年上半年达到8.23%。
“东阿模式”可否复制
在记者采访中发现，东阿县人民医院能做到在不断降低药占比的情况下，医院发展不受影响，确实有其过人之处。从领导层面来说，主要领导能够充分认识到靠以药养医的路子走不通，而且在十年的医院管理当中不断将自己的管理理念植入到职工的心里，从而贯穿在日常的工作中，逐渐形成了自己医院的特点，形成了自己独到的经营模式。可是这种模式是否可以在其他地方复制呢？几位业内人士向记者表达了自己的看法。
这几位业内人士不约而同地认为，东阿县人民医院最可取之处在于严格了抗菌药物的使用和管理，而且他们的起步较早，在县级医院来说实属难得。他们能做到今天的成绩关键是有一个坚强的领导班子，并且有清晰的管理理念，有一套严密的措施且持之以恒地贯彻下去，经过多年的积累，医院的管理者以及员工都已经有了一定的觉悟，使其管理方式能事半功倍。其他医院要学习其方式并非不可能，学习的过程中不能仅学做法，也要学管理，学习其医院的文化，并结合各医院自身的特点稍作调整，相信在东阿这样一个经济并不发达的县级医院能做到，在其他条件相对较好的医院也一定能做到。
总的看来，东阿县人民医院取得今天的成绩，不是一朝一夕的结果，是经过十年努力才有今天的成绩，他们为我国摆脱以药养医进行了较有意义的探索。
个县级医院，能在十年前就自觉严格了抗菌药物的使用和管理，确实令人敬佩！要做到这么低的药占比，而且能坚持十年，这个医院的领导班子一定很团结、很坚强，而且有魄力、毅力、耐力，能抗高压，并有清晰的管理理念，有一套严密的措施且持之以恒地贯彻下去，经过多年的积累，医院的管理者以及员工都已经有了一定的觉悟，使其管理方式能事半功倍。其管理模式值得所有医疗机构借鉴学习！
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