这些观点，你能接受多少？
2008年4月美国感染病协会（IDSA）发布了重症病人新出现发热的评价指南，其中有很多与临床微生物密切相关的知识点，感觉都是在讲标本采集和结果解读的，先来一起看看：（翻译过来后可能和原文意思稍有出入，建议看原文）重症病人，新出现发热，怀疑感染所对应的检查评价：
一、血培养（一套血培养=一个需氧瓶 + 一个厌氧瓶）
[*]在发热起始的第一个24小时内采集3-4套血培养，且应尽量在抗菌药物应用前采集。血培养可以同时或连续采集，当怀疑有感染型心内膜炎时血培养采集有一定时间间隔，以提示持续性菌血症。（level 2）[*]怀疑有持续性或复发的菌血症或真菌血症或复查是否治愈，后续的血培养应在合理的治疗48-96小时采集。后续的血培养应总是成对的，不能只抽一套。 (level 2)[*]没有血管内导管的病人采集血培养时，严格皮肤消毒，从外周不同的静脉穿刺点采集，至少两套。(level 1)[*]皮肤消毒剂优先选择2%葡萄糖酸洗必泰溶于70%异丙醇的制剂，碘酒也可达到同样的效果，这两种消毒剂穿刺前的消毒时间应≥30秒。聚维酮碘可作为可接受的替代消毒剂，但消毒时间（drying time，翻过来后不知道对不对？）应大于2分钟。（level 1）[*]为减少污染的可能，血液在注入血培养瓶前血培养瓶口应用70-90%酒精搽拭。（level 3）[*]如果病人有血管内导管，血培养采集时，一套血培养用静脉穿刺采集，另外至少有一套从血管导管采集。血培养全部从血管导管采集与至少有一套血培养是经静脉穿刺采集相比，后者提供的信息更准确。（level 2）[*]血培养应注明采集时间、日期以及采集的部位。（level 2）[*]每套血培养采集20-30ml血。（level 2）[*]成对的血培养比单一的血培养可以提供更多的信息。不推荐做单套的血培养，除了在新生儿。（level 2）[*]当临床怀疑持续或复发菌血症或真菌血症，应做后续血培养。（level 2）二、血管内导管的管理（我觉得应该要区分导管可以拔除和不能拔除两种情况的，原文讲的不是很清楚）
[*]每天至少一次检查导管出口或隧道走行方向是否有炎症或化脓并评价病人是否有静脉血栓形成或栓塞的表现。（level 2）[*]穿刺部位流出的脓液应该做革兰染色涂片并培养。（level 2）[*]如果病人出现皮下隧道感染或有栓塞表现或血管供血不足或有感染性休克，血管导管应当马上拔除并在新的部位重新置管。（level 2）[*]如果怀疑导管相关血流感染（sepsis），被怀疑的短期留置导管（如外周静脉导管）或noncuffed中央静脉导管或动脉导管应当拔除并导管尖端送做培养，同时也做血培养。所有短期留置血管导管，血管内尖端5-7cm应送培养来查证血流感染的源头。（level 1）[*]至少采集两套血培养，其中至少一套血培养经外周静脉穿刺采集。一套经怀疑为感染的源头的导管采集。（level 1）当怀疑短期留置noncuffed中央静脉导管为感染源头时，通常将其拔除并更换新导管比采集标本送培养更有效。（level 2）[*]不需要常规对ICU病人中拔下的所有的导管做培养。只需对那些怀疑引起感染的导管培养。（level 2）[*]没有必要常规对输液的样品（infusate specimens这个单词我查不到，只好先这样翻了）做培养来作为评价导管相关感染的一部分，除非临床怀疑输液的样品或血制品有可能污染。（level 2）三、肺部感染和ICU获得性肺炎
[*]做胸部影像学检查。大多数情况下，直立位的前后位胸片最容易获得。后前位胸片+侧位胸片或胸部CT可以提供更多的信息，临床有指征时应尽量获取，特别是排除免疫受损患者的机会性感染。（level 1）[*]在使用或更换抗菌药物前送下呼吸道分泌物标本直接涂片检查和培养。咳痰、诱导痰、支气管分泌物、支气管镜或非支气管镜肺泡灌洗液均可送检。如果体格检查影像学证实存在肺炎，根据病人和医生情况争取做支气管镜或其他侵入性诊断检查。[*]获取的做微生物检查的下呼吸道标本2小时内送到实验室并处理。（level 2）[*]合格的呼吸道标本应革兰染色涂片并做培养。有流行病学依据时，（？epidemiologically appropriate）应做额外的特殊染色、快速检测、培养或其他检测。（level 2)[*]有经验的实验室定量培养在某些病人中可以提供更多有用的信息，但是定量培养尚未标准化，这种方法也不能改变结局（？alter outcome），故不作为常规。[*]如果有毗邻的浸润或怀疑为感染性并且胸水可以安全抽取，在超声指导下穿刺胸水做革兰染色涂片和常规培养。（level 2）四、ICU中发热病人大便标本的评价
[*]送大便标本做艰难梭菌普通抗原、金标法毒素A和B测定或组织培养。（level2）[*]如果第一份标本做艰难梭菌检测阴性（已作金标法），再送一份大便标本做金标法测毒素A、B。如果第一份标本艰难梭菌普通抗原阴性，第二份标本就不需要了。（level 2）[*]如果病人病情重，同时艰难梭菌快速检测阴性，可考虑乙状结肠镜检查。（level 3）[*]如果病人病情重，在等待检查结果的同时可考虑经验性万古霉素治疗。如果两份标本检测都阴性，不推荐经验性治疗。经验性抗菌治疗与为了诊断做各种各样的检查相比可能更有成效，但经验性使用抗菌药物，特别是万古霉素并不被推荐，因为可能导致耐药菌。（level 2）[*]如果病人不是入院时就有腹泻或不是HIV感染人群，不推荐大便培养其他肠道病原体。当有流行病学依据（？epidemiologically appropriate）或患者免疫受损，可以送大便培养其他肠道病原体或查找卵细胞和寄生虫。（level 2）[*]如果临床和流行病学支持，可送大便做诺如病毒检测。诺如病毒检测通常在暴发流行时检测，只有少数实验室可以进行。当怀疑时可以向感控专家或公共卫生专家请教。（level 3）五、尿路感染
[*]对尿路感染高危险病人（如肾移植，粒细胞减少，近期泌尿系统手术或堵塞），如果临床评价提示为有症状的尿路感染，那么就有必要做相关实验室检查。送尿标本显微镜镜检，革兰染色涂片及培养。（level 2）[*]对留置导尿管的病人，尿标本采集时应从导尿管的采样口进行，而不应该从引流袋。（level 2）[*]为减少细菌增值，尿标本应在1小时内送到微生物实验室。如果时间大于1小时，尿标本放冰箱保存。[*]留置导尿管病人尿标本培养结果＞103cfu/ml提示真正菌尿或念珠菌菌尿。计数更高或单纯脓尿在提示导尿管相关菌尿或念珠菌菌尿是不是引起病人发热的源头上价值不是很大。大多数情况下，菌尿或念珠菌菌尿并不是引起发热。（level 1）[*]怀疑导尿管相关尿脓毒症时，离心尿革兰染色能够显示致病菌并对抗感染治疗有所帮助。（level 1）[*]不推荐快速dipstick test（浸渍检测法？）在留置导尿管病人中评价可能的导管相关感染。（level 1）六、鼻窦炎
[*]如果临床评价示鼻窦炎可能为引起发热的源头，应做颜面部鼻窦CT扫描。（level 2）[*]如果病人对经验性治疗无反应，无菌技术下对发病鼻窦穿刺和抽吸。（level 2）[*]抽吸出来的液体送实验室革兰染色涂片及需氧菌、厌氧菌及真菌培养。（level 1）七、术后发热
[*]术后72小时内如果发热为唯一表现，胸片并非一定要做。（level 3）[*]术后72小时内如果发热为唯一表现，尿液分析及培养并非一定要做，但导尿管留置时间>72小时的病人除外。（level 3）[*]每天检查伤口看是否有感染。如果没有切口感染的表现，切口没有必要做培养。（level 2）[*]要高度怀疑深静脉血栓栓塞、浅表血栓栓塞性静脉炎和肺动脉栓塞，特别是对镇静中的病人、下肢固定的病人、患恶性肿瘤的病人或口服避孕药的病人。（level 2）
八、手术部位感染 （略）
九、中枢神经系统感染 （略）
十、ICU中的非感染性发热 （略）
[ 本帖最后由 木瓜 于 2008-5-2 16:58 编辑 ] 24h内3~4套，血量加起来等于是一次小型献血，对于患者及其家属能接受这样的操作的能有多少？ 原帖由 茉莉花 于 2008-5-1 23:42 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
24h内3~4套，血量加起来等于是一次小型献血，对于患者及其家属能接受这样的操作的能有多少？
上海已经有几家医院做到一次可以采集两套即4瓶血了，感觉现在的情况是很多时候我们还没有去推行就被这这种做法吓到了！
回复 #3 木瓜 的帖子
谢谢！推行起来的确有一定的难度，血培养的意识有待进一步提高。:lol回复 #1 木瓜 的帖子
很好的观点与指南。尽管目前按此指南运行有一定难度，但我们应该努力去推行、去沟通、去实施。我认为做正确的事对医院的有序发展、对保障病人的医疗安全至关重要。:)期盼待续内容。 原帖由 茉莉花 于 2008-5-1 23:42 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
24h内3~4套，血量加起来等于是一次小型献血，对于患者及其家属能接受这样的操作的能有多少？
我们宣传了几年了，成效甚微！
回复 #6 hxwsw 的帖子
是呀，太难！常常有病人吵：你们抽血去买呀？！:'( :lol 我院检验科上周请专家讲血培养和导管相关性血流感染，前些时讲抗菌药物，也提到血培养的重要性。昨天下午在某外科病房，临下班时，听到细菌室来电告知某病人血培养报警，可能是真菌，提醒医生再送血培养！只听医生立即口头医嘱要护士去采血！;P我院ICU开血培养都能做到2部位采血，但厌氧菌还待推广；普通科室我想先推广两部位采血吧！连干部科（那些病人的血可精贵呢:lol ）都在努力做;P 这需要微生物、院感科和临床的共同努力！需要一个磨合的过程，但我们一定要抱定这个信念。
听了专家的讲座，我觉得上海经验真的很好！
[ 本帖最后由 缭绕 于 2008-5-3 23:18 编辑 ]
回复 #8 缭绕 的帖子
说得好！前一段时间开始用了不同部位同时采血，医生护士均能接受！部分病人能高兴接受，部分病人在医护人员的劝导下也能接受！部分病人极不情愿的也接受了！:lol 效果很好！但是24小时3-4套么，尚需努力！:lol 在我们这里恐怕难度不小.先不说采血多少能否接受,培养费用恐怕病人绝对不能接受.回复 #10 薇荷 的帖子
没错！:D 暂且难以实施:Q 原帖由 薇荷 于 2008-5-4 22:46 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif在我们这里恐怕难度不小.先不说采血多少能否接受,培养费用恐怕病人绝对不能接受.
老师言之有理.就国情而言,血液在国人心目中是极精华物质(不愿轻易流失).另外,我们是发展中国家,国人对于所需支付的培养费是很难接受.:) :handshake ....
回复 #10 薇荷 的帖子
同感呀！巧妇难为“无米”之炊！我国幅员辽阔，地域差异非常明显！这就是不发达地区的“尴尬”！:'( :lol 怀疑有持续性或复发的菌血症或真菌血症或复查是否治愈，后续的血培养应在合理的治疗48-96小时采集。采集血培养来复查是否治愈，这个国内很少做的。为减少细菌增值，尿标本应在1小时内送到微生物实验室。如果时间大于1小时，尿标本放冰箱保存。国内没有规定尿液标本送往实验室的具体时间，一般是尿液从采集到实验室处理2h内。
留置导尿管病人尿标本培养结果＞103cfu/ml提示真正菌尿或念珠菌菌尿。这个标准和国内的也不一样。
回复 #3 木瓜 的帖子
您看我们这样做的，我们一般给临床医生这样解释和报告血培养：1.单瓶的假如阳性，我们就说无法辨别是污染还是感染，你们结合临床看着办！阴性的就说采血量不足，对病原菌的捕捉几率太小，假阴性太高，最好连续做几次。
2.双瓶的我们就说如果标本是从不同部位采集，两瓶均阳性时可以近似的认为是感染；如果来自同一部位一次采血则等同于单瓶采血，无法辨别。如果是其中的一瓶阳性，我们会建议临床再送，并批注“单瓶阳性，不能肯定也无法否定是否是感染”评论。
如此以来时间长了，如果临床医生不配合，他们将很难给病人家属交代，而如果是病人家属不配合，则要签字画押，承担“延误诊断，后果自负”的的责任。现在是除了儿科血培养仍然是单瓶外，其他所有科室都习惯了双瓶采集，而高度怀疑的会自觉的连续送检，象风心病，亚心炎等病人常常是连续三次6瓶采血。
虽然和guidelines上的要求还有一定距离，不过已经差得不太多了。 我们现在的做法就是如果收到单瓶的血培养，立马打电话给管床医生说单瓶血培养不符合我们的要求，让从不同部位采血再送一瓶（我们现在只做到一套血培养只抽一瓶血）。现在临床大多已接受了我们的做法，已经很少收到单瓶的血培养了。 巴版的工作做的挺仔细的。
在血培养送检中，医生至关重要。若医生能够解释清楚其中的重要性，相信病人也能接受，毕竟如果通过几套血培养能够找到病原菌，那么病人所承受的压力、费用要比经验性用药少的多。 好,好,好......
巴版做法是有很多值得借鉴之处.诚心诚意说清楚得失利害关系,病人及其家属是愿意接受的(经济能力不允许的除外),前来就医其目的是治愈疾病.谢谢!:)
请问巴版主:贵院血培养的收费是以次数为单位抑或是以瓶数为单位呢?准确点说:若一次抽取一瓶的话,当然按一次收费;若一次抽取两瓶的话是否按一次收费呢?若为后者,岂不较前者亏本了吗?微生物检验较之临床检验与生化免疫检验的利润经以来得少,这样一来的话,岂不更亏了吗?谢谢!
[ 本帖最后由 二进制 于 2008-5-8 20:38 编辑 ] 八、手术部位感染 （略）
九、中枢神经系统感染 （略）
十、ICU中的非感染性发热 （略）
俺迫切需要的好东东都略去了，:'(
木瓜版主还有吗？都拿出来吧。:handshake 我们目前还是制作单瓶的，还在与检验科和临床沟通。
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