邵逸夫医院让每一次处方行为都合理安全（健康报）
讯员 王家铃 俞志新 本报记者 李水根□6月27日，“出梅”后的杭州骤然热了起来，浙江大学医学院附属邵逸夫医院的门诊病人也一下子增加了不少。内科门诊室内，一位30多岁的男士对医生说：“我感冒了，咳嗽厉害，还有点发热，给我挂点盐水吧。”坐诊医生耐心地对他说：“你是普通感冒，吃点中成药，多喝水，多休息，过几天就会好的，不用挂盐水。”
■门诊没有输液室
1997年，邵逸夫医院取消了门诊输液室，这在当时无疑是一个挑战传统的大胆举措。
“当医生的诊断能力和循证医学证据把握能力处于较高水平时，患者在许多情况下是不需要输液的。”院长何超说：“正是基于这一认识，医院才实行了‘门诊无输液’举措。”
“邵逸夫医院不设门诊输液室”在杭州市民中几乎妇孺皆知。退休教师范老师家毗邻一家著名大医院，可近年来他却经常舍近求远地乘车到几公里以外的邵逸夫医院看病，理由是：“在邵逸夫医院看病便宜。”这位老教师还悄悄地担当起宣传“尽量不输液”的义工。
时近11时，内科门诊还有不少待诊病人。一位已接受了医生“您可以不输液”宣教的病人走出诊室后仍心有不甘，半信半疑地询问其他病人：“这里门诊真的不输液吗？”
从另一间诊室走出来的范老师见状立即给出了肯定的回答，并向病友如数家珍地说出需要输液的“三点理由”：一是严重脱水，但不能经口服途径补液；二是由于各种原因不能经口服途径补液；三是只能从静脉给药。“这些都是医生在看病时告诉我的。”
“遇到因病确实需要输液的患者怎么办？”该院分管医疗的副院长应可净告诉记者：“一是门诊医生会对每一位病人进行是否需要输液的评估。依据是医院设置的‘门诊输液申请单’，其中有4条标准。只有理由和诊断成立，才可考虑静脉输液。二是确需输液的纳入急诊管理。医院还会定期对这部分输液病人进行事后评估，发现不妥的病例会提醒相关科室。”
据悉，该院每天门诊5000多人次中，会有20位左右的输液病人。采访当天，记者实地察看了急诊输液室，只见设15个座位的输液室内有7位病人。急诊护理领班袁国萍说：“这里平均每天有40人输液，其中门诊病人占20%左右。”
正因为有了这样的坚守，邵逸夫医院多年来抗菌药物占药物总收入的比例始终保持在19%以内。2010年，浙江省三甲医院的标准是23%，而2010年邵逸夫医院的比例是18.93%；2010年该院门诊抗菌药物使用率为10.6%，远低于国标20%的要求。
■临床药师助力规范化用药
赵蕊，2001年从浙江大学药学院研究生毕业，目前是“驻”ICU的临床药师。她每个月都要做10多项与临床药师职责相关的事，其中有一项工作是抽查30份病历，包括手术与非手术病例各15份，对临床医生用药情况进行监测与分析点评，如果发现问题，她会向临床医生反馈信息。每个月她还会选定一天现场查看医生当天的用药情况，并将发现的问题及时汇总上报医院和相关科室。
记者在邵逸夫医院了解到，该院目前有6位专职临床药师“驻扎”在抗菌药物使用的重点部门如ICU、感染科等，参与抗菌药物的跟踪管理和分析评价，并作为治疗团队的成员参与查房，监测需要调整抗菌药物的特殊患者，对临床用药进行指导。应可净说：“这些临床药师都到美国罗马琳达大学进行过专门的培训。”
记者在药剂科见到了一张由临床药师出具的ICU抗菌药物使用监测表，上面显示：“时间，2009年12月~2010年12月；监护ICU病例6534人次；肾功能不全者907人次，其中有818人接受抗生素治疗，需要调整抗生素用法者124人次；106人的调整方案为临床医师采纳，建议接受率为85.5%。”
“我们有十几位审方药师，每天有5个岗位专门审查处方。”邵逸夫医院药剂科主任马珂告诉记者，与其他医院抽查审方不同，该院审方药师会对每日5000多门诊人次和1200多名住院病人所产生的每一条医嘱（处方）进行审核。
“我院一直高度重视院内感染控制，在医疗器械消毒、多重耐药菌管理方面投入很大，这既是降低抗菌药物使用量的有力保障，也成为营造合理用药环境的关键。”细菌监测也是抗菌药物评估的重要指标，这项工作由院感科和检验科负责，并定期公布监测结果，分析、反馈给临床。应可净举例说，碳青霉烯类耐药的院内感染病原一旦控制不好，就会大量播散。2010年，医院检验科曾在临床发现这种耐药菌，院感科当天就将这名患者进行隔离处置，没有造成院内大面积扩散。
■培植合理用药的医院文化
年轻医生小周，每隔一周都要去参加一次特别的全院“大讲堂”——7时~8时的“合理应用抗生素”专题培训。他说，医院规定特别严，这样的“大讲堂”年轻医生必须参加，每次都要刷卡，还要列入考核。如果遇到值班，会在分会场观看培训视频。
从2010年3月开始，该院每2周举行1次全院抗感染专题系列报告，迄今已举办24场。培训的效果显而易见。医生表示，现在他们对“今天不行动，明天将无药可用”这句警言有了更进一步的认识。
何超说，对不合理用药现象，医院不是消极地采取处罚措施，如扣奖金、罚款等，而是通过教育、培训，让医务人员树立主动担当起合理用药责任的理念，提高对合理用药的认知度。“采用培训、教育、引导为主的做法，会使员工执行制度的自觉性建立在认识提升的前提下。这样做的好处在于不仅可以使某个员工的行为得以矫正，更可使员工群体的执行力得以提升。”
一位有着8年临床经历的外科医生，被发现使用抗生素非常不规范，不仅用量大，而且品种繁多。医院药品/治疗品管理委员会专家对此专门进行了讨论，认为这位医生尽管已有一定年资，但由于长期专业岗位的限制，对如何正确合理使用抗菌药物并不是很熟悉。于是医院就安排他到急诊室、ICU等科室轮转，熟悉如何合理应用抗生素，然后过一段时间对他的用药情况再次进行评估，从而提高了这位医生合理使用抗菌药物的水平。
过去一个时期，喹诺酮静脉注射引起静脉炎比例较高，每年都要发生几十例。临床药师分析后发现，只要减慢该药的滴速，就可防止静脉炎的发生。临床药师及时将这一情况知会各病区护士长，对喹诺酮的输注作了改进后，基本上消除了静脉炎的发生。临床医生从此脑子里多了一根弦：“药品配置、使用方法、储存等都与用药安全密切相关。”
医生、药师、护士还致力于改进流程和完善服务。如在设立静脉输液配置中心的同时，采用“标签提示”用药安全，细化到配置药物在4小时内使用、克拉霉素缓释片餐中整片吞服、禁止与哪些药同服等。医院内网的“用药信息”栏也成为医务人员吸纳“营养”的窗口。
对话院长何超——
合理用药是对人的尊重
记者：您怎样看待合理用药在公立医院改革中的作用？
何超：看病离不开用药，医院改革必须把合理用药摆上应有的位置。同时应该看到，推行和坚持合理用药会提升医院管理运行绩效和促进医院服务理念的改变。
记者：您说过合理用药应有“环境保障”，这怎么解释？
何超：不合理用药，尤其是滥用抗生素的原因除了大家都看到的趋利性外，其深层的原因还在于医生的技术和能力。试想，缺乏正确诊断为基础的诊疗能做到合理用药吗？所以，我们非常注重医生诊断能力的培养和操作技术的培训，并强化循证医学证据的把握能力训练。与此同时还进行权限设置，规范流程，有效监控，以及控制院内感染等。由于有了相应的“环境保障”，使医生的合理用药行为有了“底气”。
记者：有一种观点认为“凡事要靠制度去规范，去落实”，您对此怎么看？
何超：应该说，这一观点没有错。我们在合理用药过程中既形成和坚持了一整套制度去规范医生的行为，但更注重从理念去提升和强化医生的认识，从而使合理用药成为医生的主动意识和行为。当医务人员的规范用药习惯成为一种自觉行为时，就成为医院文化的一部分。制度建设可分为强制性制度和引导性制度，前者以强调处罚为主，后者以设置目标为主。我们强调理念性制度建设，凸显了合理用药是对人的尊重，其价值是对病人真诚、关爱、公平、优质和不伤害，也就是倡导人本位医疗，通过适度医疗、整体护理和康护服务来对患者进行安全、有效的治疗和身心关怀。一旦这一理念被医务人员所认同，制度就超越了规范行为的功能，而成为衡量行为成效的“尺子”。
该院的管理看，合理应用抗菌药物和控制医院感染是落到实处。门诊不输液，与台湾的做法类似。根本的改变以药养医的路还漫长，但提升医院品牌，只有走诊断能力一流，操作水平一流的服务理念之路，才会避免滥用药物趋利的现实？
逸夫医院的这种做法很值得借鉴，希望尽快在其他医院得到推广。
对不合理用药现象，医院不是消极地采取处罚措施，如扣奖金、罚款等，而是通过教育、培训，让医务人员树立主动担当起合理用药责任的理念，提高对合理用药的认知度。”“采用培训、教育、引导为主的做法，会使员工执行制度的自觉性建立在认识提升的前提下。这样做的好处在于不仅可以使某个员工的行为得以矫正，更可使员工群体的执行力得以提升。””
感悟：医院感染管理的关键在于——执行力！
常好的一篇报导，邵逸夫医院何超院长非常令人佩服，观念非常超前，不是以药养医，规范用药，深层次的原因在于医生的技术和能力，大包围、狂轰乱砸的用药、节节升级的用药，控怕临床医生应深思，自己的技术和能力到家吗？
理非常好的医院：
邵逸夫医院多年来抗菌药物占药物总收入的比例始终保持在19%以内。2010年，浙江省三甲医院的标准是23%，而2010年邵逸夫医院的比例是18.93%；2010年该院门诊抗菌药物使用率为10.6%，远低于国标20%的要求。
很多医院要经过多大的努力才能达到这样的水平？
把文中的内容全部发入医院QQ群各医院网上及医务科的邮箱内,又有选择将不同内容发到医务科长和药剂科长的QQ里, 如果医务人员尤其是都能认识和理解文中内容与意义,我们的抗菌药物管理\医院感染管理....何愁做不好
诊不输液，我们的病人都跑到急诊观察室去输液了，实质还是一样的，只是换了个地方。
前两年的医疗质量管理年，其中一项检查就是门诊是否存在抗菌药物输液，门诊的确没有，都跑到急诊室输液了，检查团也默认了。目前，我们只能按卫生部要求，控制抗菌药物的门诊使用率。
“不合理用药，尤其是滥用抗生素的原因除了大家都看到的趋利性外，其深层的原因还在于医生的技术和能力。”同意这一看法，有时和医生沟通，他们会说病人和家属要求用，如果不用，一旦感染说不清楚，实际上是对于不用抗生素，他们自己心里也没底吧。 对不是单纯的诊断、技术的问题，也不是什么医师拿回扣的原因。试想国内较该院实力更雄厚的医院十个手指还是够用的，为什么没有做到？
文章在今天健康报头版，卫生部很重视啊！
病离不开用药，医院改革必须把合理用药摆上应有的位置。同时应该看到，推行和坚持合理用药会提升医院管理运行绩效和促进医院服务理念的改变。
关键是理念的改变！
回复 1# zhangfh(星火）
类似这样的医院国内有几家呢？为什么邵逸夫医院能做到，其他医院做不到呢？是水土不服吗？同样在杭州，为什么邵逸夫医院能做到，其他医院做不到呢？值得我们深思啊！ 太感慨了，这样的医院在国内太少了我们医院门诊输液是越来越多，人满为患，啥时也有这样的理念就好了。 回复 14# 忘忧草
我院除儿科外，输液都在急诊医学部。合理安全用药做到健康报介绍的医院那样，还有管理等还需要努力。据说，该院是卫生部临床药师培训基地，在合理用药上有很大优势专业，俞云松教授是他们的业务院长啊，在临床微生物等也在同行前列。 回复 15# zhangfh(星火）
那真是国内一流的了。你们医院输液在急诊部也是很好的。输液如果在门诊部真是不太好管理，但在急诊科方便吗，药品管理按照住院病人领用吗，我们医院原来是放在急诊科有几年，但后来因为病人要到门诊取药，很不方便，又改回来了。牵到病人的方便之处，我也不太好说什么。 回复 8# 小敏鱼飞
如何管得好，院领导的思维和决心才是决定性的。 本帖最后由 黑旋风 于 2011-7-6 06:36 编辑
邵逸夫医院的经验值得推广。关键是我们医院的管理层以及医务人员的观念要改变，还有我们的医务人员的知识要不断地更新！ 邵逸夫医院 是培训基地，抗菌素使用一直管理的很好，我在06年就去参观学习过，他们早就有电子病历，从电脑上来控制用药，没有资格的医生你开了药，病人也拿不到。 邵逸夫医院的门诊抗菌药物使用率仅为10.6%，真的让人不敢相信，但人家确实做到了！应从根本去提升和强化医生的认识，从而使合理用药成为医生的主动意识和行为。
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