关于疝气修补术的围术期抗菌药物使用问题
各位老师请教一个关于围术期抗菌药物的问题：我院为2级综合性医院，外科开的大都是疝气修补术，现在都用补片，抗菌药物管理办法中常见手术预防用抗菌药物表中腹外疝只能用一代头孢，医生觉得这个属于补片是植入物，骨科植入物可以用二三代，应该参照，但是这个问题文件上没有提到，虽然是Ⅰ类切口手术，但是有植入物的，也不能预防性用药1天，请教这个问题怎样解答？ 回复 1# lsm2008如未合并感染的头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术，无急性炎症的阑尾或胆囊切除术，都不必使用抗生素。预防性应用抗生素的适应证有 ：(1)患者有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等；(2)清洁大手术，一旦感染后果严重者，如乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术 ；(3)植入人工材料的手术如人工关节置换术、心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等 ；(4)手术中会发生污染的手术；(5)术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他部位开放伤。预防性使用抗生素的目标，适时提供血和组织中有效抗生素浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际(定植以前)。预防性使用抗生素的原则是：1．品种要选好：选广谱杀菌剂，杀菌活性要强，耐药菌株较少 ，毒副作用较少(首选β内酰胺类抗生素)。胸、腹、盆腔手术，应选主要针对G-杆菌的抗生素，如广谱青霉素、第2、3 代头孢菌素等，兼顾 G+ 球菌。涉及口腔、食管和大肠的手术，污染重时宜加用抗厌氧菌(主要是类杆菌)药物(如甲硝唑)。不涉及空腔脏器的头、颈、胸壁及四肢手术，应选主要针对G+球菌的抗生素，如头孢唑啉、头孢拉定等，兼顾G-菌。2．剂量要足够：如头孢唑啉 2g，阿米卡星 0.6～0.8 g，1次给予。3．用药时机要恰当：在细菌污染发生前开始用药，一般在麻醉诱导期静脉滴入。由于β-内酰胺类抗生素半衰期一般不超过1.5h，因此手术若超过3h，宜追加1个剂量。4．应用时间要短：一般择期手术，手术结束后便不会再有污染发生，因此手术后无需继续给药。大量临床对比研究证明，手术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。手术之前已发生污染者(如创伤)，手术后 24 h内用药数次可能有益，但也无需连续用药多日 短时间(基本上是一次性)用药的优点在于：(1)避免药物不良反应；(2)不产生或少产生耐药菌株；(3)不引起肠管菌群紊乱；(4)减轻患者经济负担，节约资源；(5)减少护理工作量；(6)可以选用单价较高但抗菌效果比较确切的抗生素。预防性使用抗生素最易犯的错误是用药过晚和疗程过长。手术结束回病房后才用抗生索，往往已经错过了细菌定植之前的大好时机，结果必然是事倍功半。手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院，不仅无益而且有害，亟需改正。 根据上述的适应症第三点，补片属于植入物是要使用抗生素的，是这个意思？ “如未合并感染的头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术，无急性炎症的阑尾或胆囊切除术，都不必使用抗生素”这里提到的疝修补术是以前不用人工补片的 现在有个活生生的例子，市东医院外科腹外疝补片修补术，医生按照抗菌药物管理办法操作，一类切口一代头孢不超过24小时，结果病人发生感染，打官司，判医院输，医院承担所有费用，医生很冤枉，他说根据你们管理部门制定的要求来操作的，现在因为听你们的官司输了，你们也要一起承担责任 看了星火版主的提供的资料，对预防应用抗生素的适应症又学习了一遍。非常感谢。但是临床在用药的过程中未必考虑的那么多。有时候听到他们的议论，认为如果严格按照上级的有关规定来会延误患者的治疗，耽误病情。轻病人没有控制成了病情较前严重了。 腹外疝补片修补,不知这个补片能否吸收,如果能吸收不算植入物,反之则算。有植入物的手术抗生素可用至第二代，时间可延长至48小时。至于发生感染，原因很多，个人认为与手术过程及术后切口管理如换药等关系密切，不能全怨抗生素使用规范。现在切口感染发生率低，可能与抗生素使用率高掩盖部分感染发生有关。 我们医院对这类手术，都不用抗生素，让医生从无菌技术操作和自己的手术操作规程中去找原因。 其实不用举其它医院的例子了，就拿我们医院来说吧，去年我们开始实行普外科的I类切口手术全部应用一代头孢来看，感染率没有增加，我进行了三个月的目标监测，I类切口的手术没有一例感染的。而且部分I类切口手术还是可以不使用抗生素的。
作为疝修补术，小孩子来说是高位疝囊结扎术，是不用补片的，一般中老年男性是要用到补片的，但是补片，你要知道是很小很小的，比起骨科植入物来说是很小的，而且补片你也是消好毒、灭好菌的，而且有些补片还是可以吸收的。我们去年的疝修补术，也有没有使用抗生素的，最后没有一例感染，所以事实胜于雄辩。 我们医院对这类手术，都不用抗生素，让医生从无菌技术操作和自己的手术操作规程中去找原因。
guoxiuqin 发表于 2011-6-29 16:18 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
你们医院真的都不用？如果不加补片的不用很正常，用补片修补的不用？你是不是应该了解清楚，据医生说，我们上海市关于补片修补术成立了专家组，关于这个问题也请教了华山医院抗生素研究所的张教授，他给过明确答复是要用第二代甚至三代，但是卫生部文件规定中没有归类。 疝气修补手术抗菌药物的使用与否，我觉得不单看是否补片，补片本身的无菌的。
主要看病人的综合情况，年龄，基础病，一旦感染会有严重后果等等
如果使用抗菌药物，应选用能覆盖该部位常见感染菌的抗菌药物。多为葡萄球菌，大肠杆菌等 本帖最后由 gemao 于 2011-6-29 21:00 编辑
这个看似简单的问题其实有些复杂。
疝修补术包括使用补片的疝修补术吗？疝修补术又分为几种？
常规的疝修补术，即利用机体自身组织进行修补的手术，称为有张力的修补术。这种手术是一类清洁切口，可以不用抗菌药物。
但现在很普遍的是使用人工植入材料的无张力修补术，即使用人工材料替代机体组织，绝大部分补片的材质是聚乙烯、聚四氟乙烯。这种材料在组织中诱发纤维细胞增生形成疤痕，从而关闭腹壁缺损。因为是异物，所以每克组织只要100个细菌就可引起感染，而在无植入物的组织中则需要10000个细菌，这就是为什么要在植入性手术中使用抗菌药物的原因。
使用补片后为什么感染？
一般无张力疝修补术国外的感染率大约是万分之三，而国内虽没有统计，但要高出不少。其原因何在？
忽视缝线的使用。
按照无张力疝修补术的要求，固定补片的所有缝线都应是单股人工合成缝线，而非丝线。单股缝线中间没有缝隙，细菌不易附着，而编织的丝线，因为存在缝隙，容易携带少量细菌（已有研究证实，丝线上形成生物膜远高于单股人工合成缝线）。最关键的一点是单股合成缝线贵，一根50元，一般疝手术需要2-3根；而丝线一包还用不掉。
因此，要降低无张力疝修补术（用补片的）的术后感染率是要给手术医生洗洗脑子，重视缝线的选择。3根缝线150元，一张疝补片要2400元，孰重孰轻，一眼便知。一旦感染，补片就要取出，又成为医疗纠纷苗子。何苦呢？不就是多150元的缝线。 这个看似简单的问题其实有些复杂。
疝修补术包括使用补片的疝修补术吗？疝修补术又分为几种？
常规的疝修 ...
gemao 发表于 2011-6-29 20:58 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
以循证医学为基础的指南建议有补片的疝气手术有预防用抗菌药物的适应症。目前由于各种原因，其中的医疗环境确实也影响了医师对规范使用抗菌药物的落实。
但是，医师洗脑很重要，如何转变临床医师的观念，在当今复杂的医患关系背景下，的确不容易。 非常赞同十二楼的论点！“3根缝线150元，一张疝补片要2400元，孰重孰轻，一眼便知。一旦感染，补片就要取出，又成为医疗纠纷苗子。何苦呢？不就是多150元的缝线。”从这里可以看出医德的高低哦！ 回复 5# lsm2008
病人发生感染是因为使用抗菌药物的问题吗？官司输了，是因为抗菌药物的使用问题吗？
医疗行为是规范的，怎么会怪在制度上呢？不明白这个因果关系。 我们医院的情况是这样：腹外疝手术，原则不用抗菌药物，可使用第一代头孢菌素，24小时停药。
腹疝嵌顿（或植入补片），可使用第一代、二代头孢，48小时停药。
该类手术，头孢三代是不能预防用药的。 回复 12# gemao
非常感谢您专业性的答复，很有指导作用，从这样的专业角度来回答非常具有说服力，关键是有解决问题的实效。由于我是检验专业出身，在临床这块有欠缺，光靠制度来强制执行是没有用的，非常感谢 回复 15# 小敏鱼飞
医生说是按照制度的规定操作：根据制度的规定使用一代头孢，24小时，原来是二代48小时左右，他觉得是按照规定操作发生了事故。
当然医生是推卸责任的说法，异物感染的原因很多，手术中的无菌操作、切口管理是关键，不能把责任都推在抗生素的使用上，医生的逻辑是把感不感染的责任都归在抗菌药物的能量上了！在中国抗生素就是灵丹妙药，是一针灵，不管在老百姓还是医生心中，这都导致了滥用抗生素 回复 18# lsm2008
是的，医生总是认为我们限制了他们用药。所以，我们要循序渐进，先从用药时间来控制（特别是骨科），7天，然后5天，再3天。。。期间监测切口感染情况，用事实证明药物的选择和疗程。药物选择，由医院出面，落实围手术期用药制度，不能越线越级使用。 腹股沟疝嵌顿的性质应该等同于肠梗阻，因此不能按照常规的一类清洁切口看待。
嵌顿发生后，肠管的静脉回流受阻，肠管水肿，进一步加重嵌顿情况，最后，供应肠段的动脉也发生阻塞，导致肠管坏死。另外，梗阻之后，肠管静脉回流受阻，肠粘膜屏障受损，肠腔内的细菌发生移位，转移至肠外组织或者通过淋巴组织或周围毛细血管进入体循环，造成感染。随着时间的延长，肠管随时会因为坏死而穿孔。因此在嵌顿性疝手术时，应使用抗菌药物（治疗性）。