预防CR-BSI：锁骨下静脉还是颈静脉？

icchina

《2008年度上海市感染管理督查方案》中提出，为了预防CR-BSI，留置深静脉导管时，尽量使用锁骨下静脉。
督查方法：抽查5例留置深静脉导管超过72小时的病人，对于没有反指征（如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸），是否采取锁骨下静脉穿刺。没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，每发现1例扣0.5分，扣完为止。
对于这个项目要求，您是否同意？因为传统的麻醉科医生多采用颈静脉甚至股静脉，改变行为需要很多的努力，当然前提是需要循证医学的证据。

红樱桃

据了解，我院深静脉导管留置由麻醉科具体操作， 我院麻醉科主任认为:深静脉导管留置应参照专业书籍，比如人民军医出版社（2005年版）王祥瑞编写的<循环功能监测学>：“锁骨下静脉导管适合长时间留置导管者，并发症较多,易穿破胸膜及肺引起气胸，出血和血肿不易压迫止血，这是目前较少采用此进路的主要原因。颈静脉导管穿刺易成功，并发症少”。目前我院围术期均采用颈静脉导管，长期静脉高营养者采用锁骨下静脉导管。主任认为以上两者静脉导管感染差别不大，主要是护理的问题。

楚楚

我认为这项要求非常好！美国《预防血管内导管相关感染指南》指出：若无反指征，为了降低感染率，建议选择锁骨下静脉穿刺，因此执行这项要求就是利用循证医学的证据指导我们的医院感染控制工作。但这项要求的落实还是有一定的难度的，因为据我所知，深静脉置管选择颈静脉和股静脉，不仅仅是传统使然，还有技术水平和设备（如床边X光机）的原因。另外深静脉置管不仅仅由麻醉医生操作，还有ICU和血液内科等医生操作。因此这个项目的落实恐怕是一项系统工程。

星火

赞同!改变观念需要一个认识提升过程,前瞻性的执行情况需要一个探索.这项干预需要实践证明!

鲜牛奶

我们医院深静脉置管是麻醉科的事，要改变他们的习惯，需要一个过程，望老大多给点时间，我们院感人员会努力的。

icchina

预防血流导管相关感染准则的摘要

Quick Summary：2002 CDC-HICPAC

Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related infections

下列是血流导管相关感染的最新准则,摘录于美国疾病控制中心(CDC)的患病率及死亡率周报。

2002CDC——血流导管相关感染的预防准则
Quick Summary： CDC-HICPAC IV Infection Control Guidelines (2002)

IA.类	极强烈建议性措施，此措施来自于严谨研究设计所做出的在实验、临床上或流行病学上的实证支持。
IB.类	极强烈建议性措施，此措施获得一些在实验上、临床上或流行病学上的研究支持及一个很强的理论依据。
IC.类	政府相关规定、法令或标准的要求。
II.类	建议性措施，来自于建议性的临床或流行病学上的研究或一个理论依据的支持。
尚未解决的争议U	代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性。

I．一般通则

一、接触血流导管穿刺部位之前或之后注意手部清洁，如穿刺之前或之后、更换敷料与IV器具、修补或覆盖静脉导管。除非无菌范围与技术的持续维护，否则皮肤消毒完成后即不可再碰触穿刺部位。	IA
二、手套不能取代对洗手的要求。	IA
三、定期查核所有负责穿刺及使用血流导管的医护人员，是否遵循感染防护规范执行。	IA
四、执行监测ICU及其他病患群体，以得知导管相关性感染及其控制趋势。	IA
五、ICU的相关导管的血流感染率，应以每1000导管放置天数的感染数来计算。	IB

II．导管穿刺

一、应佩戴清洁手套操作外周静脉导管部位的穿刺与护理，应佩戴无菌手套操作动脉和中央静脉导管部位的穿刺与护理，皮肤消毒后需避免触碰。	IA
二、应避免常规性使用静脉切开穿刺。	IA
三、应由受过专业训练的医护人员进行穿刺与护理。	IA
四、行中央静脉或动脉导管穿刺，须执行最大化的无菌屏障（包括PICC）。	IA
五、记录导管穿刺的执行者、日期和时间、敷料的更换日期于制定的表格上。	II

III．敷料

一、使用无菌纱布或透明并通气的敷料。	IA
二、更换敷料时应佩戴清洁或无菌的手套。	IC
三、依据青少年及成人病患状况，应至少每周更换透明敷料一次。	II
四、透明敷料潮湿、松脱或污染时应更换。	IB
五、透明敷料应与短期外周静脉导管移除或重新放置时，一同更换。	附录B
六、如果放置纱布于穿刺部位，妨碍有效的观察或触诊，应每日移除敷料以便观察穿刺部位并更换新敷料。	附录B
七、短期的中央静脉导管敷料更换原则：纱布应每二天更换，透明敷料应至少每七天更换，小儿科则除外。	IB
八、皮下植入式或隧道式的中央静脉导管的敷料更换，每周不超过一次，直到穿刺部位愈合。	IB
九、纱布较偏向使用于穿刺部位持续出血、分泌物多或盗汗的病人。	II

IV．留置部位与输液导管的护理

一、应每天透过敷料触诊穿刺部位。	II
二、应每天透过敷料观察穿刺部位。	II
三、当病人发生局部肿痛或感染迹象，应移除透明敷料或纱布并观察穿刺部位。	II
四、应移除任何已不再需要的静脉导管。	IA
五、当穿刺时无菌技术未彻底执行，应尽快于48小时内重新放置导管。	II
六、除非怀疑有导管相关感染的发生，否则静脉输液皮条，包括附加或次要输液皮条的更换频率可超过72小时。	IA
七、应在24小时内更换输血或输脂类的输液皮条。	IB
八、应使用适当的消毒剂消毒输液接口，并只能用无菌医用品连接此Y型的输液接口。	IB
九、在药物或液体输入前，应使用70%酒精或碘酒消毒Y型输液接口。	IA
十、当输液接口不使用时，需用肝素帽覆盖所有输入口。	IB
十一、注射前或更换敷料时，应使用合适的消毒剂消毒皮肤——2%洗必泰是较适合的消毒剂。	IA
十二、应让消毒剂停留于注射部位并待自然风干——碘伏溶液应让其自然风干至少2分钟以上。	IB
十三、在皮肤准备注射前或更换敷料时，勿使用有机溶剂（例如丙酮或乙醚）。	IA

V．外周导管/肋中静脉导管

一、避免使用头皮钢针。	IA
二、应选用上肢为穿刺部位，儿科应选用双手、头皮或足部。	IA，II
三、成人：至少每72—96小时更换穿刺部位（儿科并无建议）。	IB
四、预期静脉输液治疗会超过7天时，应选用肋中静脉导管或PICC。	IB

VI．末梢动脉导管与压力监测器

一、应尽量选用抛弃式的传感器。	IB
二、应每隔96小时更换抛弃式或可重复使用的传导器、输液套管、冲洗器及冲洗液。	IB

VII．中央静脉导管与动脉导管

一、尽量避免使用多通路导管。足够的通路可应付病人给药的需求为原则。	IB
二、如果多腔式导管已在输TPN，则可选用另一独立的输液口来输高营养输液。	II
三、使用短期中央静脉导管的部位应以锁骨下静脉为优先，其次是颈内静脉或股静脉。	IA
四、须长期或间歇性治疗者应选用全植入式的导管装置（PortA），须规律性或持续性治疗者则应选用中央导管（PICC）或隧道式中央静脉导管。	II
五、若医院已经彻底执行感染防护措施，但导管相关血流感染仍高于所订的感染率值，或与个别因素有关，可斟酌使用含有抗菌剂或消毒剂的中央导管，但建议使用于成人病患，并预期其导管会放置5天以上。	IB
六、如果发现穿刺部位有脓性分泌物，应立即更换任何类型的短期性中央静脉导管。	IB
七、应使用具无菌管袋保护的肺动脉导管。	IB

VIII．血液透析导管

一、若血液透析需使用3星期以上，应使用具有反折的中央静脉导管。	IB
二、只有导管材质不会与碘伏药膏作用，方可在每次透析完成后更换敷料时，使用碘伏药膏于穿刺部位。	II
三、除非紧急状况或进行时，否则勿籍由血液透析导管来进行采血或其他治疗活动。	II
四、需永久性透析时，应使用动静脉瘘管或人工血管来取代中央血液透析导管。	IB
五、放置血液透析导管或换血装置于颈静脉或股静脉优于锁骨下静脉。	IA

   

  IX．不建议

一、勿对新生儿小于7天或怀孕周期小于26周的早产儿，使用洗必泰消毒剂的敷料。	II
二、勿须常规性使用过滤器（IA）或抗生素用于注射帽（II）。	IA，II
三、勿须常规性更换中央静脉导管、肺动脉导管，经外周穿刺中央静脉（PICC），血液透析导管，肋中静脉导管或外周动脉导管。	IB
四、若临床症状怀疑感染已发生，不能使用导丝在原部位更换新导管。	IB
五、勿常规性做导管尖端培养检查。	IA
六、勿常规性给予鼻内或全身预防性抗生素。	IA
七、除了血液透析导管部位，否则穿刺部位勿常规性使用局部抗生素药膏。	IA
八、勿让导管浸于水中。但如果导管及其套管接口处被防水性敷料覆盖时则可允许洗澡。	II

X．尚未解决的争议

一、要覆盖任何敷料在目前愈合良好的长期反折及皮内中央静脉留置导管。	U
二、儿科应使用含抗生素或消毒剂的导管。	U
三、须使用不须缝线的导管固定装置。	U
四、可使用洗必泰消毒剂在未满两个月的婴儿。	U
五、需使用含洗必泰消毒剂的敷料。	U
六、除了血液制品须在4小时内输完；脂类须在12小时输完；含脂肪的输液须在24小时内输完。	U

icchina

中国急救医学2004年02期 王宏志 , 任宏

目的探讨多种体位经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术临床应用的可行性及安全性.方法1 260例恶性肿瘤患者按耐受程度及穿刺部位分为A组(833例平卧位右侧穿刺置管)、B组(406例平卧位左侧穿刺置管)、C组(15例30°～60°卧位穿刺置管)和D组(6例60°以上卧位穿刺置管),穿刺点在锁骨中下1～2 cm偏内1～2 cm范围内,半卧位以上的穿刺点要离锁骨稍远一些(1.5～2.5 cm),穿刺时紧贴锁骨背面朝胸骨上窝方向水平进针,置管深度右侧13～15 cm,左侧15～17 cm.结果A、B组置管成功率均达99％以上,C、D组全部成功,失败原因主要是误刺动脉和局部血肿.早期并发症A组11例(气胸3例)、B组6例(气胸2例),全部经对症治疗后痊愈,C、D组无一例并发症发生.结论锁骨下静脉穿刺置管是患者易接受的一种方便、安全、有效的治疗途径,且穿刺置管术可在从平卧到坐位的多种体位下完成.

柳莹依

从穿刺的易操作性及并发症来说,颈静脉优势,但从预防感染的角度来说,锁骨下穿有优势.WHO"医院感染预防与控制实用指南"（第二版）中:6.4.2中心血管导管
·使用抗菌溶液清洁插管部位。
·不要在插管部位应用溶剂或抗微生物药物软膏。
·插管时，必须戴口罩、帽子、无菌手套和无菌衣。
·插入导管和放置导管敷料前要先进行外科洗手或手消毒。
·执行操作时应遵守正确的无菌护理，包括消毒插孔和管口的外表面。
·输液管的更换三天或以上1次。然而在输血、血制品、脂肪乳剂后以及停止灌注时，更换输液管是必要的。
·更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技术。
·使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位。
·怀疑感染时，不能更换导丝。
·导管腔数量的增加会增加感染的危险性。如有可能，尽量使用单腔导管。
·抗微生物药物包裹的导管可以降低短期插管（<10天）的高危病人的感染。
·锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺
·如果合适，考虑从周围部位插入中心血管导管。
我院是由医师操作.我们作过调查超过95%是锁骨下穿.麻醉科医师喜欢颈穿.

[ 本帖最后由 柳莹依 于 2008-1-23 17:54 编辑 ]

风雨同舟

既然锁骨下穿刺具有优越性，而许多医院该项操作是由麻醉科执行的。能否借助麻醉质控的力量，共同提出这一执行标准。科学、规范是共同的目标吧？供icchina参考。:ok

鲜牛奶

非常赞同您的观点。:victory:

红樱桃

由于各医院人员、技术水平参差不齐，执行锁骨下静脉留置导管应有一个过程，同意风雨同舟的建议。

tw98

虽然大家都知道锁骨下穿刺更具优势，通过大家的讨论，发现有很多循证的依据，做为新手的确学习了不少。谢谢！:) :)
今后要多向医生宣传。

jiaweilong6

胡教授：
      老年护理病人对锁骨下静脉穿刺承受力降低，同时，因外周静脉条件差，对留置导管的依赖，我院以往的股静脉穿刺未发生血流感染的病例，是否继续用股静脉留置导管。
     另外，是否需要第四天后的评估
     如果评估表由质控中心统一。

绿谷

我院留置深静脉导管很都情况下是看医生 穿刺技术水平，他们认为锁骨下静脉穿刺风险大，颈内静脉易操作。改变这个观念还需要院感人员的不断去贯输，任重道远啊！

福娃

您说得很有道理，赞同。

柳莹依

最近又与麻醉科主任谈到锁骨下穿刺的事,主任认为颈静脉穿刺安全性高,他们最拿手,关于感染的问题,他认为麻醉科穿的几乎没有发生过感染的情况。我院化疗科、感染病科是最早由本科室医师实施锁骨下静脉穿刺的（绝大多数是锁骨下穿），这么多年也没有发生过气胸，轮转的医师也学会了锁骨下穿，现在神内、呼内、ICU基本上都是由本科室医师实施锁骨下穿，外科医师中有锁骨下穿的也有颈穿的。所以穿刺风险的问题不是主要问题，主要还是观念的问题。观念的转变需要时间.

桂花香

原帖由 柳莹依 于 2008-3-22 10:36 发表

                               
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最近又与麻醉科主任谈到锁骨下穿刺的事,主任认为颈静脉穿刺安全性高,他们最拿手,关于感染的问题,他认为麻醉科穿的几乎没有发生过感染的情况。我院化疗科、感染病科是最早由本科室医师实施锁骨下静脉穿刺的（绝大 ...

赞同！
临床科室自己穿的都是选择锁骨下静脉，除非有反指征。实践证明是安全的。

zzxygb619

要推行锁骨下静脉操作，降低院内感染的发生，必须在保证病员安全的前提下。本人建议，应全面培训人员，要由熟练掌握该项操作并持有上岗证的人员担任，以保证病员的安全。

福娃

我昨天开了医院感染管理委员会扩大会议，特地把麻醉科主任请来了，会上我首先表示在他的大力支持下，抗生素术中使用目前已达到了93%，并对他的支持表示感谢，就今年要推行的锁骨下静脉穿刺，我介绍了其目的和美国的做法以及国内目前研究的安全性（您挂在网上的资料），然后征求他的意见，原来一直持反对态度的麻醉科主任表示他会考虑逐步开展的，我非常高兴，我想，充分的交流和沟通还是起了一定的作用吧。

sunruizhen

传统的操作：颈静脉穿刺，操作方便/手术并发症少。新的理念和方法：锁骨下静脉穿刺要有一个操作者接受和达到熟练操作的过程。:ffff :ffff :ffff