围手术期病人抗菌药物使用评价调查表
请教各位谁有围手术期病人抗菌药物使用评价调查表？谢谢！！ 回复 1# 心态决定一切围手术期患者抗菌药使用评价调查表
医疗机构 病历号：
200 年 月 日至200 年 月 日
1 基本情况 性别： 年龄： 岁入院时间： 出院时间：
2 诊断 1、 2、 3、
4、 5、 6、
3 过敏史 青霉素头孢菌素β-内酰安抑制剂 氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类、磺胺类 其他
4 科别 普外泌外 神外 矫外 血管外 胸外 脑外 心外 妇科
5 有无感染 有（诊断） 无
6 手术情况 手术名称： 手术日期：
切口类别： Ⅰ Ⅱ Ⅲ 手术持续时间（h）
7 用药时间 术前用药时间≤2h＞2h 未用 术中追加有/无
术后停药时间 ≤2h＞2h≤48h＞48h 3～7天＞7天
8 用药情况
治疗在
□√
预防在
△√ 通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日）
□△
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累计使用抗菌药 种 天
9 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 药物总费用：
10 预防用药效果 继发感染：有（诊断） 无
11 用药合理性评价（专家意见）
合理○
不合理◇ ○◇适应证 ○◇病原学检测 ○◇药效试验 ○◇抗菌药选择
○◇用法用量 ○◇给药途径 ○◇用药疗程
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同）◇禁忌证
手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）○◇ADR处治 ◇频繁换药
12 病历记录 1. 有抗菌药分析记录 2. 无抗菌药分析记录
13 说明：
1、本表为围手术期患者抗菌药使用（含预防）合理性评价表。
2、随机抽取每个住院医生2份围手术期病历，按此表对每一份病历进行评价。
3、由评审专家根据此表填写的内容，判断抗菌药使用的合理性写入备注中。
填表人：
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