[转帖]医院的现代化建设，预防军团菌不可掉以轻心-多耐监测与防治-上海国际医院感染控制论坛

icchina 发表于 2007-5-12 08:57

[转帖]医院的现代化建设，预防军团菌不可掉以轻心

军团菌感染的暴发记录 　　1976年10月在美国费城召开了一次退伍军人会议，参会者有221人感染了一种当时被媒体称作神秘的病菌，症状为高烧、发冷、头痛、恶心，半数人神志不清及神经错乱。三分之二的感染者住院治疗，大部分治愈，有34人死亡。对此可怕的疾病，美国疾病防治中心（CDC）组织了一批专家，经半年的时间研究，耗资200多万美元，发现了致病的杆状嗜肺菌。1977年元月公开了这一重要的研究，并定名这种致病菌为“军团菌”（Legionella），由此引起的疾病叫“军团病”（Legionnaires disease）CDC从50年前的一些疑为肺炎病人的肺组织标本中培养出了军团菌，因此认为军团菌并非新发生，只是在1976年集中发生而已。    军团病的集中发生成为恶性爆发，对此各国均重视。美国发现的军团病最多，平均每年有25000例。英国也很重视，1998年流行一次军团病，有226个病例，25人死亡。世界范围内每年有数万病例，许多国家已把军团病列入国家法定传染病，一旦发现必须申报，并采取规定措施，以防流行。    我国自1978年开始在成都首次从血清中培养出军团菌，以后多地均有发现。大城市中广州、上海、北京等也设有实验室跟踪。最近北京市疾病预防控制中心对14家饭店、38个冷却塔检查，发现12家饭店、21个冷却塔军团菌超标，并称在饭店和写字楼的人群，
军团菌的感染率为9.9%，而一般人群不超过3.5%。 　　我国台湾与香港对于军团菌的关注，走在全国之前列。台湾工业技术研究院化学工业研究所已建立了军团菌检测服务中心，提供医院、饭店、百货公司、连锁餐饮店等公共场所的冷却塔维护及供水预防病菌服务。香港以公务局为首成立了预防军团病的委员会，称做好此项工作是维持香港国际大都市面貌重要的步骤。 　　1987年在北京首次发现军团病以来，共有6次爆发。今年已经发生多起军团病例，最多时一天有四五例感染疑样送检。据报导得了军团病在免疫力正常的人中，死亡率高达30％，经过正常治疗可降低5％，对于免疫缺陷的人该数字可高达70%。 　　医院是军团病高发区，对此国际上已有定论，因为医院内免疫力低下的人群多，感染的机会多，所以医院要对军团病的发生予以特别关注。

icchina 发表于 2007-5-12 09:03

军团菌的生存与传播 　　军团菌普遍存在于有水的环境中，军团菌本身存活能力不强，冷冻与加热均能杀死该菌。它的存活、繁殖温度条件为20－<chmetcnv wst="on" unitname="℃" sourcevalue="58" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0"></chmetcnv>58℃<chmetcnv></chmetcnv>（最佳35－<chmetcnv wst="on" unitname="℃" sourcevalue="46" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0"></chmetcnv>46℃<chmetcnv></chmetcnv>），水处理工作应尽量消除军团菌生长的有力利因素，这些因素有： 　　管道中滞留与停留的支管、盲管及系统中的垢瘤与锈渣； 　　处于35－<chmetcnv wst="on" unitname="℃" sourcevalue="46" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0"></chmetcnv>46℃<chmetcnv></chmetcnv>的热水管线、贮水罐、热水器等； 　　垢瘤与生物膜（粘泥）是军团菌赖以生存的栖身之处； 　　水生菌类是军团菌的食物 　　被污染水中的变形虫及原生动物是军团菌的住所、共生体、防止药物进攻的防护所； 　　流动的水中悬浮物质是军团菌的交通工具。　　军团菌在具有上述条件的水中得到生长与繁殖后，在达到感染密度时一旦转移、传播到人体，感染者根据本身免疫能力的高低就能患有军团病。它是通过两个途径传播给人体，一是空调冷却塔的雾滴进入大气而转入人们呼吸道，另一种是供水系统携带病菌传输给人们。    进入 21世纪以来，第二种传播的严重性已超越前者，甚至有人认为20世纪对军团病防治上出现过误区：把空调冷却塔作为重要甚至唯一的军团菌传染源，对于水处理工作者应该把军团病的发作看作不仅仅是空调系统问题，而且是一个供水问题。还要使操作这些设施的人知道如果操作不当不仅使本人，也使他人遭受军团病的祸害。述及的系统有： 　　冷却塔及蒸发冷凝器 　　室内热水管线系统（热交换器、淋浴头、水龙头） 　　药物及按摩浴； 　　增湿器 　　景观喷泉 　　超市增润设施 　　医用面罩 　　牙医磨牙机　军团菌普遍存在于有水的环境中，军团菌本身存活能力不强，冷冻与加热均能杀死该菌。它的存活、繁殖温度条件为20－<chmetcnv wst="on" unitname="℃" sourcevalue="58" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0"></chmetcnv>58℃<chmetcnv></chmetcnv>（最佳35－<chmetcnv wst="on" unitname="℃" sourcevalue="46" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0"></chmetcnv>46℃<chmetcnv></chmetcnv>），水处理工作应尽量消除军团菌生长的有力利因素，这些因素有： 　　管道中滞留与停留的支管、盲管及系统中的垢瘤与锈渣； 　　处于35－<chmetcnv wst="on" unitname="℃" sourcevalue="46" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0"></chmetcnv>46℃<chmetcnv></chmetcnv>的热水管线、贮水罐、热水器等； 　　垢瘤与生物膜（粘泥）是军团菌赖以生存的栖身之处； 　　水生菌类是军团菌的食物 　　被污染水中的变形虫及原生动物是军团菌的住所、共生体、防止药物进攻的防护所； 　　流动的水中悬浮物质是军团菌的交通工具。　　军团菌在具有上述条件的水中得到生长与繁殖后，在达到感染密度时一旦转移、传播到人体，感染者根据本身免疫能力的高低就能患有军团病。它是通过两个途径传播给人体，一是空调冷却塔的雾滴进入大气而转入人们呼吸道，另一种是供水系统携带病菌传输给人们。    进入 21世纪以来，第二种传播的严重性已超越前者，甚至有人认为20世纪对军团病防治上出现过误区：把空调冷却塔作为重要甚至唯一的军团菌传染源，对于水处理工作者应该把军团病的发作看作不仅仅是空调系统问题，而且是一个供水问题。还要使操作这些设施的人知道如果操作不当不仅使本人，也使他人遭受军团病的祸害。述及的系统有： 　　冷却塔及蒸发冷凝器 　　室内热水管线系统（热交换器、淋浴头、水龙头） 　　药物及按摩浴； 　　增湿器 　　景观喷泉 　　超市增润设施 　　医用面罩 　　牙医磨牙机
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icchina 发表于 2007-5-12 09:07

水处理是预防军团病的主要手段　　军团病一年四季均能发生，夏秋季尤为猖獗。由于至今没有预防军团菌感染的疫苗，因此预防军团病的主要方法是如何防止菌的生长与繁殖。如前所述，不管是空调系统或供水系统，预防的主要任务则是落到了水处理工作者的身上。当前感染军团菌的地点分成两大类，一种称为社团军团病，一种称为医院军团病。早期发生的军团病（1995年以前）以社团为主，防治的对象以冷却塔、空调系统为主；95年后则重于供水、热水系统的防治操作。 　　预防军团菌的生长，关键在于消除与水接触表面的结垢、沉渣与粘泥，无论冷却塔、供水、热水系统均不例外。只是由于对象不同具体做法不同而已。因此，预防军团病的第一个手段，也是唯一的手段就是水处理技术的严格实施与一丝不苟的操作，由此自然要使整个水处理技术及设备复杂的多。 冷却塔的操作　　为了防治冷却塔传播军团菌，许多国际或以疾病防治中心名义，或以冷却水协会的名义发布了“冷却塔防治军团菌守则（或指南）”他们的共同点就是要消除军团菌赖以生长的垢瘤、沉渣与粘泥，要求每年（每季节）清洗填料，系统用化学杀菌。对于疑有军团病发生的情况，则要求加强清洗于杀菌工作。由于清洗冷却塔及循环系统十分累赘，费时费工。检测军团菌的方法还不够灵敏、精确，所以至今没有一个国家对冷却塔作出强制性操作规范。但地区性、州县、行业性的规范已经被推行多年。 　　冷却塔与空调系统是否有利于预防军团菌与设备设计关系密切，一些不宜于机械清洗填料的冷却塔应予以改造或更换。适宜于冷却塔杀菌的季铵盐、唑啉酮类杀菌对于杀灭军团菌已被证实无效。因此对于杀菌剂的选择必须有新的考虑，结合冷却塔循环水系统，还应附加以下多点： 　　新装置开车，老装置清洗后，必须连同管线进行杀菌处理。 　　严格冷却塔及其水系统的防腐、阻垢操作，定期进行军团菌指标检测。 　　一旦指标超标，环境处于军团病危险区，系统应采取军团病防治措施。 　　军团病防治措施十分繁琐，费用也很大。鉴于被政府勒令停业的饭店、游乐设施、轮船、医院年年发生，所以国外冷却塔及空调系统的业主，宁愿花钱做常规军团菌检测。美国麦当劳连锁店、希尔顿大饭店等公共场所实施了三个月一次检测。世界上已经有许多国家把检测军团菌作为常规卫生项目，国际标准化组织（ISO）更将其纳入水质标准检查一部分。

icchina 发表于 2007-5-12 09:12

供水系统的操作 　　    热水系统是军团菌的理想滋长处，垢渣与粘膜助纣为虐更加剧菌的繁殖。人们时刻接触水，可谓对军团菌防不胜防。例如上面提到的“守则”就忠告人们，在旅店居住，清晨时不可一开水龙头就用水，更不可直接饮用。对于能放出锈水，浑浊的自来水龙头须加以注意。在家庭，热水器内贮水温度大于<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="60" unitname="℃">60℃</chmetcnv>，家用增湿气是存在军团病的温床，管线结垢应避免用橡胶质垫圈等诸如此种种，说明供水系统的预防军团病比冷却塔系统要复杂的多。 　　美国CDC建议并已在国内医院，学生宿舍推广应用的杀菌方法有： 　　热休克法：把水加热到75一<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="80" unitname="℃">80℃</chmetcnv>，然后经阀门放空以实现系统杀菌。这种方法费用高，能耗大，操作困难，效果不明显。但已确定为紧急状态下的措施。 　　氯气杀菌：使水中含游氯在1－2mg/L，此时水虽略有异味，但尚可饮用，唯对设备腐蚀严重。业主除非迫不得已，不预采用。 　　紫外线杀菌：此方法可以杀死军团菌，但管道内一旦生成生物粘膜，紫外线失去效能。 　　臭氧：在水中通入l－2mg/L臭氧杀死军团菌十分有效，但臭氧对人体也有害，所以要有一套设备消除残余臭氧，因而投资大，不宜用于小规模供水系统。在城市供水系统使用臭氧杀菌，国外比较普遍。 　　银/铜离子器：水流经过产生银/铜离子的极板时获得离子。银离子在铜离子的系统作用下是特别有效的军团菌杀菌剂。这一技术问世已经有三十年，近十年来由于杀灭军团病的特殊功能，在国外医院、宿舍、住宅区等已经得到广泛应用。众多的“守则”中认为这一方法设备简单，操作容易效果好。但是极板被污垢覆盖时，需要清洗。在目前已有的方法中，离子杀菌是比较理想的方法。

icchina 发表于 2007-5-12 09:13

军团菌的检测、控制指标决定一项物业系统会不会引起军团病，甚至恶性爆发，也就是军团病危险程度。关键在于军团菌的检测。现在国际上还没有一种公认可行的，简单易行的检测方法。目前各国自行积累了一些方法，并建立了与此相应的评估方法与水处理的要求。由于军团病临床诊断目前比较困难，仅凭临床表现很难与别的传染病菌所致的疾病区别开来。所以一旦怀疑是军团病，医生、医院就要求检测多种水中是否有军团菌的超标。如果检测为阳性，就要对患者进行血清学、病原学检测并作最后确诊。这种由环境查到患者的诊断方法，把水处理推到了一线，只要这个国家把军团病作为法定的传染病立法，水处理技术将成为诊断，甚至解决病人与医院争端重要的依据。我国在检测军团菌时沿用国外的“直接荧光抗体染色法”这一方法可进行快速诊断。但敏感性比传统的“细菌培养分离法”低，一般认为用于日常诊断已经足够。事实上使用这一种方法测量的军团菌量是否会感染，感染后是否会发展成肺炎型军团病要受许多因素的影响，诸如病人本身免疫能力，水中其它杂质，气候条件，历史上类似发病史等，所以要靠数据积累及经验判断。即使如此国际上还是接受了美国CDC推荐的控制指标，认为在水样中测得了军团菌就应予以重视并采取措施。指标以每毫升水中菌落数（CFUS）为依据，具体数值如下： 　　＞100CFUS/ml=存在大量军团菌 　　10-100CFUS/ml=存在军团菌＜10CFUS/ml=存在少量军团菌 　　我们还没有把军团菌作为一种法定疾病，但已有二十余年的跟踪研究工作，发现的病人也已不少，因此对于公共性建筑物供水，空调水处理技术已为社会各界人士所关注。

楚楚发表于 2007-5-12 19:26

看了胡教授的贴子，我觉得可能我们需要做几件事，一是调查医院的空调系统，看看是否有冷却塔等需要清洗消毒，二是要求各病区对水龙头里里外外进行常规的清洗，必要时还要消毒，如有粘稠感时等，三是改变一下观念，每天不要刚打开水龙头就使用，应使其流动一段时间以后再用，至于流动多长时间，我想至少应该流出的水很清澈才行，四是不需要沾水的地方就应该使其保持干燥，水是微生物繁殖的一个重要条件，五是对医院的新建设施的供水系统的材料提供指导，如避免使用橡胶垫圈，使用聚氯乙烯管道尽量不用铜铁管等。不知道我说的是否有道理呢？大家都来参与讨论吧！医院一旦发生军团菌暴发，后果是很严重的，防患于未然，我们责无旁贷！
另外有一个疑问：美国CDC的控制指标以每毫升水中菌落数为依据，这个菌落数是指细菌总数，还是指大肠菌群？

薇荷发表于 2007-10-23 19:41

有关军团菌的检测(培养和血清学检测),我很熟悉了,因为97-99年我参与了我院一位院长主持的军团菌相关课题,当时在上海CDC陈悦老师那里系统学习了军团菌分离\鉴定\血清学检测等相关内容,回来后,历时三年,圆满完成了院长交代的课题.
最开心的是从临床标本中分离出了嗜肺军团菌,对临床医生准确诊断患者提供了很重要的依据.
这个课题2000年荣获省科技厅二等奖,在和临床友好的合作中,我学到了不少临床知识.到现在还和呼吸科的关系非常好,这给我以后的开展工作创造了非常好的条件.
在此,借胡教授创办的这个平台,真诚感谢现任上海市检验中心主任的陈悦老师.已经很久没有和他联系了.

txzhou 发表于 2007-10-23 20:12

回复 #7 薇荷的帖子

希望薇荷老师多在这里晒晒您关于军团菌分离\鉴定\血清学检测等相关内容的宝贵经验，好让我们在这方面有较快的提高。

xiangboshu 发表于 2007-10-23 20:47

我们最近也在做一个关于军团菌的课题，军团菌的检测，我们用的就是直接荧光抗体法，荧光是看到了，但好像荧光的亮度不够，想问问薇荷老师有什么诀窍？

野渡无人 发表于 2007-10-23 23:26

回复 #9 xiangboshu 的帖子

好像在看亮度的同时还要注意荧光的均一程度哦！:handshake

亲亲子衿 发表于 2019-9-16 08:38

！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！

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