提高执行力案例－新格式：如何将多重耐药菌感染控制制度与措施落到实处
1、事件：2010年5~7月份，我们监测到我院神经外科重护室陆续出现8例多重耐药鲍曼不动杆菌感染病例，虽然从第一例开始我们就要求神外执行多重耐药菌感染控制措施，但后续还是出现了3例医院感染。
2、背景：2009年3月份，我们控感科根据《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》卫办医发〔2008〕130号文件精神制定了我院“多重耐药菌医院感染控制制度”，其中对多重耐药菌的监测、报告流程、控制措施、监督处罚都做了明确规定，并设计印制“×××医院多重耐药菌监测报告单”方便微生物室报告，至2010年7月份，这项制度已下发实施一年多，表面来看，整个流程、干预措施、结果追踪不存在问题：微生物实验室检出多重耐药菌时，立即填报监测报告表，连同药敏报告单一起报控感科，控感科即对科室进行控制措施的指导和对落实情况进行检查监督、追踪，整个流程环节非常完美，但现实中，控制措施落实存在很大问题。
3、问题剖析：分析控制措施落实不到位的原因主要是：
1）临床科室主任、医师思想上不重视多重耐药菌感染控制工作；
2）因硬件设施不到位、人员紧张，控制措施中感染病人的隔离、室内环境、物体表面消毒处理、医务人员手卫生、诊疗用品的消毒等不能真正落实。实际上，多重耐药菌医院感染控制制度整个流程空有其架子，成了一纸空文。
3）未取得医务科、护理部等职能部门的配合；
4、行为过程：为了切实落实防控措施，保证患者安全，防止多重耐药菌医院感染暴发，我——一个刚接手控感科负责人重担的“老”感控专职人员，抓住这次感染不良事件苗头，立即展开以下几方面工作：
1）临床科室：一是对其重护室进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，以科学数据说话。监测结果是各类人员的手特别是护士的手部细菌总数严重超标，病人床架、输液泵、吸引器管道表面细菌总数也严重超标，且有些检出MRSA，将结果反馈科室后，医护人员思想上引起很大震动。二是与临床科室主任、医师反复进行沟通交流，通报其所在科室多重耐药菌感染实际情况，分析感染发生的可能原因，让其清楚多重耐药菌感染的相关概念、危害，控制措施落实的重要性等等，三是与科室护士长交流，对各种诊疗用具、器械的消毒灭菌方法给予具体指导，反复强调护士手卫生依从性对于耐药菌感染控制的重要作用；四是对科室全体人员进行感染控制相关知识培训，通过以上措施的实施，以期造成一种氛围，使临床医护人员，甚至护理员、清洁工都对多重耐药菌感染及控制措施有了概念和认识。
2）主管院领导：汇报神经外科耐药菌感染现状，特别强调医院感染发病情况，声明出现同种同源病原体感染3例、疑似5例就应按医院感染暴发事件进行上报和处置，以本省医院感染暴发事件为实例，说明后果的严重性，且对本次事件苗头进行原因分析，指出控制措施落实中的困难，主管院长听完汇报后，立即电话要求医务科、护理部要积析协助控感科做好这次感染控制工作。
3）医务科、护理部：得到主管院长支持后，立即组织有医务科科长、护理部主任、神经外科主任、护士长、感染监控医师、护士参加的分析协调会，会上先通报这次感染事件，请大家分析感染发生原因，提出控制措施，然后对大家未重视且未提及的主要原因：感染病人的隔离、医护人员手卫生落实给予强调，并以科学知识佐以说明，最后，指出这些措施未落实的原因：主要是人员紧张，全部危重病人集中在重护室需一组（至少四名）护理人员就可解决问题，但如果将感染病人与非感染病人分室隔离，那最少需要增加一组即四名护理人员才能满足工作需要，但科室护理人员紧张，现有人员已经按每班12小时排班才免强周转，要隔离，以神经外科和控感科能力是达不到的，所以，需要医务科、护理部协助解决人员紧缺问题。在会议讨论过程中，医务科科长、护理部主任也深深感受到了事件发展下去的严重性，所以很痛快的答应了尽快抽调护士支援神经外科工作。当天下午，支援人员到位，感染病人很快隔离，其他措施也尽快落实到位，手卫生依从性也因工作量的减少而提高了。
5、结局：临床科室医护人员医院感染控制意识明显提高，感染防控措施的落实从原来“要我做”变为“我要做”，表现为：医师对自已主治的多药耐药菌感染病人主动克服客观困难进行隔离，对重危、气管切开、静脉插管病人采取保护性隔离。科室加大了对病室环境、物体表面、设备仪器消毒处理的落实和监督力度。原来由保洁公司工人完成的室内环境消毒工作改由科室护理员完成，监控护士负责监督，重护室、抢救室的终末处理由监控护士与护理员共同完成，保证了消毒效果。医护人员、工勤人员的手卫生依从性明显提高。医护人员每人、重护室每床备快速手消毒剂，接触体液、血液等污染物时使用PE手套，检查发现连续操作过程中手卫生落实情况较好。诊疗用品器具的消毒灭菌处理、使用更为规范。吸痰管一次性使用，气管套管每8小时更换一次，用多酶洗液浸泡20分钟后彻底清洗，再进行煮沸消毒，吸引器管道每日更换送消毒供应中心清洗消毒，听诊器、血压计固定使用，用后消毒处理。至此，各项防控措施才切实落到了实处。
对神经外科追踪二周，目前控制效果理想，无新感染病例发生。
6、成功原因：
1）充分发挥院领导在医院感染管理工作中的作用。
2）加强与医务科、护理部等职能部门的协作，各部门形成合力，主动为临床一线服务，及时帮助解决防控措施落实过程中的人力、物力等方面的困难，为保障各项制度落实提供良好的条件。
3）采取各种形式的培训方式，不仅重视医护人员对各项制度措施的掌握，更应重视医护人员医院感染防控意识的提高，使其能够真正在没有人监视的情况下，持之以恒地自觉遵守各项规章制度、条例和标准，变“要我做”为“我要做”，那我们的各项工作就真正做到位了。
4）控感科要积极做好各项组织协调工作。 “如何将多重耐药菌感染控制制度与措施落到实处”
这个题目也是非常大，包括很多内容，常见的包括手卫生、对部分多重耐药菌隔离、主动筛查、加强环境物表消毒等，能做好其中一点，就是一个很好的案例。
建议把您认为最成功的一点，写成案例。 刚才收到原作者的修改稿，好快呀！感谢！
题目修改：
神经外科多重耐药菌感染病人隔离措施落实过程纪实
1、问题背景：
卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》卫办医发〔2008〕130号文件下发后， 我院依据文件精神制定了 “多重耐药菌医院感染控制制度”，其中对多重耐药菌的监测、报告流程、控制措施、监督处罚都做了明确规定，至2010年7月份，这项制度已下发实施一年多，表面来看，整个流程、干预措施、结果追踪不存在问题：微生物实验室检出多重耐药菌时，立即填报监测报告表，连同药敏报告单一起报控感科，控感科即对科室进行控制措施的指导和对落实情况进行检查监督、追踪，整个流程环节非常完美，但现状是，神经外科的患者病情重，气管切开、深静脉置管病人多，多重耐药菌感染病例多，而控制措施落实中多药耐药菌感染病例未进行隔离、只有30平米的重护室有时甚至会安置7个病人，存在严重的多重耐菌感染暴发流行的隐患。
2、难点剖析
分析神经外科多药耐药菌患者隔离措施落实不到位的原因主要是：一是临床科室主任、医师思想上不重视多重耐药菌感染控制工作，认为气管切开的昏迷病人发生肺部感染属正常现象，二是神经外科危重昏迷病人多，重护室、普通病房需二组护理人员，将感染病人隔离又需增加一组护理人员，科室人员紧张。就这样，多重耐药菌病人的隔离迟迟无法真正落实。
3、行动过程：
2010年5~7月份，我们监测到我院神经外科重护室陆续出现8例多重耐药鲍曼不动杆菌感染病例，虽然从第一例开始我们就要求神外执行多重耐药菌感染控制措施，但因为措施执行不力，后续还是出现了3例医院感染。借此机会，我们下决心解决感染病人的隔离问题：
3．1 对神经外科全体医护人员进行感染控制知识培训，培训内容有医院隔离技术规范、学习〔2008〕130号文件，使医护人员掌握卫生部规范要求，结合本病区感染病例强调多重耐药菌感染患者实施隔离的重要意义，以期造成一种氛围，使临床医护人员，甚至护理员、清洁工都对多重耐药菌感染及控制措施有了概念和认识。
3．2 每天到科室查看各项防控措施落实情况，及时通报其所在科室多重耐药菌感染实际情况，与科主任、医师反复进行沟通交流，强调感染病人隔离的重要性，说明多重耐药菌感染暴发流行造成的严重危害，对科室出现的每例感染病人感染因素进行分析，以期引起科主任及医师们的重视。
3．3 对重护室进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，以科学数据说话。监测结果是各类人员的手特别是护士的手部细菌总数严重超标，病人床架、输液泵、吸引器管道表面细菌总数也严重超标，且检出MRSA，将结果反馈科室，说明感染病人对环境的污染，再次强调感染病人隔离的必要性。
3．4 在进行上述工作的同时，将具体情况汇报主管院领导，指出控制措施落实中的困难，主管院长听完汇报后，立即电话要求医务科、护理部要积析协助控感科做好这次感染控制工作。
3．5在得到主管院长支持后，立即组织有医务科科长、护理部主任、神经外科主任、护士长、感染监控医师、护士参加的分析协调会，会上又强调感染病人的隔离对于控制医院感染暴发流行的重要性，指出隔离措施未落实的原因：主要是人员紧张，全部危重病人集中在重护室需一组（至少四名）护理人员就可解决问题，但如果将感染病人与非感染病人分室隔离，至少需增加一组即四名护理人员才能满足工作需要，但科室护理人员紧张，现有人员已经按每班12小时排班才免强周转，要对感染病人实施隔离，以神经外科和控感科能力是达不到的，恳请医务科、护理部协助解决人员紧缺问题。在会议讨论过程中，医务科科长、护理部主任已深深感受到了如感染病人不隔离，事件发展下去的严重性，所以很痛快的答应了尽快抽调护士支援神经外科工作。
5、结局：在护理部的鼎力协助下，当天下午，支援的护理人员到位，多重耐药的鲍曼不动杆菌感染病人隔离在抢救室，其他昏迷、气管切开的危重病人集中在重护室，感染病人与非感染病人终于在多重耐菌感染控制制度制定实施一年多时间后真正落到了实处。
6、成功原因分析：
医院感染的预防与控制是一个需要综合治理的工程，它不仅需要健全的组织机构和规度来保证，更需要多部门，多学科间的相互支持，密切合作，各项制度措施的落实既要争取临床科室的协同配合，同时要得到医务科、护理部等相关职能科室的鼎力支持，更要取得医院领导的大力支持，这样才能取得事半功倍的效果。转发 请教：此案例是否属于医院感染爆发，须报告上级卫生行政部门及疾病预防控制部门？{:1_18:} 个人观点:如果没做PCR,无法证实属系同种同源,应按疑似暴发来对待吧?那么要是到了5例就要报告了? 多重耐药隔离中最难落实的问题是:病员安置.因为目前大多数医院床位紧张,很多时候同种病人居一室都很难做到,如安置在大病房中隔离标志挂出来,病员及家属要吵;且大病房床距却不大,隔离措施难以实施. 回复 6# zzxygb619
是的,可能各医院都存在同样的问题,如果是重病人,那隔离措施的落实泡了汤,肯定会给其他未感染的重病人带来灾难的 回复 3# icchina
读了该案例的做法,很受启发. 修改稿条例清晰,语言精练,中心突出. 我们医院在执行力方面最难的也是隔离！ 我们医院在执行力方面最难的也是隔离！很受启发。 读了该案例的做法,很受启发. 修改稿更经典. 读了该案例的做法,很受启发.谢谢！ 我院在多重耐药菌感染防控方面也是隔离措施的落实最难。大家都关注经济效益，加床，床间距小，单间做不到，床边隔离也成了空话。多多向老师们学习。 这个案例很好，值得我们学习和借鉴，只有不定期的分析和总结才能把工作做好 案例很好，值得学习和借鉴。医院的执行力有点困难 认真阅读了该案例，感概良多，很受启发. 读了该案例的做法,很受启发. 谢谢老师。 这个案例写得很切合实际~学习了~胡版主总是能让我们长见识~ 我院在多重耐药菌感染防控方面也是隔离措施的落实最难。大家都关注经济效益，加床，床间距小，单间做不到，床边隔离也成了空话。 我院的落实也不到位，专职人员在可以做到一些，床单位这些还是做不到