第2个案例－－预防SSI部位感染干预措施落实过程纪实及分析(婉若秋水)
预防SSI部位感染干预措施落实过程纪实及分析影响SSI感染的危险因素较多，其中手术中抗生素的应用、科学备皮是可干预的影响因素，为了降低SSI感染率，自2008年1月至今，在开展SSI部位感染目标监测的同时，针对我院手术中存在的感染隐患，落实了术中抗生素应用、科学备皮两项干预措施，经过2年多的推动，实现了边监测边干预的感染管理工作模式，该两项干预措施执行依从性达到了95%左右，现将目标监测开展过程纪实如下。1实施背景情况2007年8月，山东省卫生厅下发了鲁卫医发〔2007〕7号文“关于进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》的通知”，通知要求“已经开展全院性监测两年以上的医院，应集中精力开展目标性监测”，根据这一红头文件酝酿筹备开展目标监测事宜，通知中给出了多个具体监测方案，包括ICU、SSI监测等。对感染高危科室的情况进行充分分析后，决定开展SSI感染目标监测，当时我院的情况是，带到手术室中使用抗生素的手术不足10%，择期手术均是头一天备皮，边监测边干预才最终达到监测的目的，于是在筹备开展目标监测的同时，拟准备同步落实干预措施。由于监测方案中未要求落实干预措施，要在开展监测的同时落实干预措施，必须周密筹划，取得医院领导及手术科室的支持才能落实。2酝酿筹划阶段2.1感染管理人员掌握方案精髓首先要读懂、吃透SSI感染目标监测方案，掌握监测方案的精髓，根据山东省手术切口感染目标性监测方案监测表设计了本院的监测表，即主页+附页组成表格一套，由感染专职人员及手术医生共同完成，感染专职人员填写首页，手术医生每换药一次填写一次附页，一般手术按三次换药填写，大手术视情况增加填写次数（见附件1）；设计“围手术期用药登记表”，“择期手术备皮登记表”，该两个表格分别由手术室及病房执行护士填写，作为月底考核依据之一（见附件2）。2.2 加强学习及组织专题会议组织手术科室对SSI感染目标监测方案及预防SSI感染bundle措施的学习，下发中华医学会外科学分会颁布的“抗菌药物在围手术期的预防应用指南”，指南中对抗生素使用的时间及方法、科学备皮均作了规范，结合我院情况提出要求，“抗生素要带到手术室在切皮前应用，必要的择期手术备皮要在术前即刻或半小时内进行，不能在术前一天备皮”，主管院长参加学习及讨论；组织专题会议，主管院长到会并主持，指出落实该项工作的意义，要求手术科室给与配合及支持。2.3加强沟通排解阻力学习及会后继续加强与手术科室的沟通，通过与临床医生的沟通，充分估计实施过程中的困难。其中某外科主任及医生提出疑问“什么叫必要时才备皮？毛发多长才叫必要？2cm还是3cm？我们学的教科书上都是要求备皮，如果不备皮出现感染怎么办？”，笔者调侃的答到：“不影响手术野的就不须备皮，如果大教授们连什么是必要时都不会判断的话，让人怀疑您们这大教授的头衔怎么来的？至于感染，您如果可以证明是因为备皮的改变而引起，我想中华医学会就可以负责”，该外科主任听后讪笑，彼此调侃几句转移了话题。3实施过程纪实3.1实施过程初始阶段监测表格的填写，依照计划执行；手术中带药由手术医生开在临时医嘱栏中，手术室护士接病人时一同带进手术室，巡回护士用药后填写围手术期用药登记表，每月底将感染管理科一联交回，感染管理科进行统计；择期手术备皮后，执行护士登记择期手术备皮登记表，余程序同上。3.2实施过程的依从性波动抗生素术中应用过程中，麻醉师常以影响麻醉效果观察，影响其他药物使用，担心过敏反应等借口不予使用，影响了手术中抗生素使用的依从性。后经多次沟通，了解不予使用的真实想法，认为手术感染与否与其无关，何必多一事呢？所以找借口不予使用，笔者针对其借口解释到某某医院都在用，都是这么做不必顾虑，也是他们的职责，同时流露出别的医院、别的麻醉师可以做到，而我们医院做不到是否是麻醉师水平问题呢？当时曾就这一困惑在论坛发帖讨论及求助，大家的你一言他一语启发我找到针对性策略，麻醉师的配合不断得到改善（见链接http://bbs.sific.com.cn/viewthread.php?tid=7107&from=favorites）。4持续推动阶段4.1日常督查推进依从性开展目标监测及落实干预措施之初，通过抽查询问手术病人，以核实备皮时间是否在术前30min内，督促术前即刻备皮的落实；以去看手术为名，经常去手术室蹲点，督促手术中抗生素的应用，但两项干预措施的依从性依然不高，在20%~30%左右徘徊。4.2 以安全月为契机继续推动2008年6月，公司根据国家安全生产年倡导，提出安全生产月活动，以此活动为契机组织开展了以“控制医院感染，保证患者安全”为主题的医院感染控制专项安全教育活动，在专项活动中倡导全院各个科室，“落实一项行动，预防医院感染，保证诊疗安全”，要求每个科室通过落实1-2项具体措施，降低医院感染保证病人安全，奖励落实活动较好的前三名科室。通过此项活动，产科术前半小时抗生素应用提高到82.5%，术前即刻备皮达87%，外系科室的两项干预措施均有大幅提高，术前半小时抗生素应用提高到65%以上，术前即刻备皮达72%，产科等三个科室得到嘉奖。4.3 常规督导巩固效果2009年以来，坚持对每月的统计结果进行反馈，并将其他科室的落实情况一并反馈，形成几个科室间的互赶、互比的竞争氛围，经常在院周会上给予表扬，在不断的关注该下两项干预措施依从性逐步提高，至2010年依从性＞90%。5实施过程分析5.1实施过程的关键点麻醉师对于手术中抗生素的应用起关键作用，取得麻醉科主任的支持，调动麻醉师的积极性是落实的必备条件；手术科室病房护士长在改良备皮中发挥了重要作用，因为需要改变护理工作流程，手术前一天的备皮工作变更为手术当日的护士执行（这一变通的意义，曾经指点发帖求助者，见链接http://bbs.sific.com.cn/viewthread.php?tid=40783&highlight=%B1%B8%C6%A413楼）；手术室护士长在手中抗生素应用登记上发挥了重要作用，巡回护士在登记的同时发挥了督促作用，为感染管理科掌握数据资料提供了协助，便于感染管理科及时反馈情况。5.2个人体会在开展SSI感染目标监测及落实干预措施过程中，充分利用及掌握医院领导及临床人员惟红头文件之命是从的心理，将一点契机不断放大，最终得到了成功落实；由于主管院长一贯的大力支持，所以省去了开发领导的环节，会议、学习等关键、场合及时刻，由主管院长做后盾及推动；外系的犀利哥们，尽管言辞略显犀利，但并无恶意，只是率直的性格令他们更爱表达、调侃，是我院外科医生具有的普遍性特点。该项工作的开展，说不上太顺利，也说不上太曲折，总之是在小波折、小磕绊中最终较成功的得到了实施，还被评为公司2009年“群众性经济技术创新”集体一等奖，在拿到奖金与手术科室聚餐时，小的罅隙及不快都变成了朋友的切磋，一切一笑了之。5.3存在的问题
虽然该两项措施得到较好的落实，但术后用药时间普遍＞48小时； 剃毛工具仍为一次性剃毛刀，没有落实剪毛或用电动剃刀去毛。一般目标监测要求不少于6个月，但是边监测边干预的形式没有最长时间限制，只要还有推动空间，就应该更长期的进行下去。 本帖最后由 婉若秋水 于 2010-8-15 15:12 编辑
当然实施2年多的工作，其中的故事及波动远不止这些，仓促例举了其中一二个小插曲，虽然自己认为相对典型，或许别人会说某某故事更典型，时间充裕时可以进一步提炼及斟酌所谓的典型故事。
大家对于限制字数及篇幅一说，个人认为不宜限制，甚至写作形式也不要限制太多，这些可以留做最后的编辑工作。
绿茵场提出的专家点评非常好，建议教授邀请数位圈内大牌担任点评工作，在每个案例后面加上专家点评，起到画龙点睛的升华作用，让阅读者不仅读到实际操作案例，还看到存在的不足及如何做的更好。
成文仓促，请大家多提建议，以便我们共同找到更恰当的表达形式。 回复 1# 婉若秋水
你的这个案例是很典型的持续质量改进，我开展的术前备皮采取的方式与你差不多。 回复 2# 婉若秋水
"建议教授邀请数位圈内大牌担任点评工作，在每个案例后面加上专家点评"
我也在想，可以考虑多一些大牌专家进行点评。 太好了！这样本书的质量和权威性就上去了！！{:1_12:}回复 4# icchina 写得很好，花了心思的行动，值得参考
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