某院求助!颅内感染鮑曼不动杆菌的治疗方案
患者因“左侧舌下神经瘤手术后复发”入院,于2010-06-07行全麻左侧岩枕进路舌下神经鞘膜瘤切处术+腹部取脂术。术后3周余患者出现高热,颅内感染。头颅MRI:“舌下神经鞘瘤手术后”,两侧额颞部多发异常信号并广泛脑膜强化,两侧脑室及第四脑室内积液积脓,符合感染表现。
脑脊液培养及血培养见:鲍曼不动杆菌生长。
药敏:哌拉西林、复方新诺明、氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、氨曲南、庆大霉素、妥布霉素、亚胺培南、头孢曲松、头孢吡肟、米诺环素、头孢噻肟——耐药、头孢哌酮/舒巴坦——中敏、阿米卡星、多黏菌素E——敏感。
患者症状:现昏迷,经呼唤眼睛略有眨动、头颈略有转动。四肢无反应。血压、心率、呼吸及脏器尚稳。
目前MRI影像显示:第四脑室积脓仍在未能排出;侧脑室一侧已清,另一侧仍有,尚在引流中。脊椎中因化脓受堵,呈椎管炎(或脊管炎)
目前治疗:腰穿无法引流,侧脑室引流(从2010年7月22日开始至今)。
近一月细菌培养(包括血培养、脑脊液)均为鲍曼不动杆菌(广泛耐药)。
体外药敏:舒普深(中敏)、 阿米卡星(敏感)
目前根据华山抗生素研究所会诊给予:
舒普深(头孢哌酮/舒巴坦)3.0g q12h
美罗培南(美平)1.0g q6h
依克沙(异帕米星)0.4g q12h
给予鞘内注射阿米卡星30mg QD
现要求:急征有效的抗菌药物和对第四脑室及椎管炎(或脊管炎)的治疗方案,使脓液能引出。(有专家建议尝试软性神经内镜脑室系统冲洗,但此方法风险较大)。
谢谢,望大家多多帮助! 回复 1# zhangfh
1、进一步明确诊断,菌血症?该株与本院流行株是否一致?
2、外源性感染,与那些因素相关?如,导管,引流管?
3、消毒隔离措施、手卫生、无菌操作等感控措施是否实施?
4、据监测,泛耐药鲍曼敏感性最高多粘菌素B(96.2%),其次为替加环素(92.1%),亚胺培南(59.4%),米诺环素(59.4%)和美诺培南(56.5%)。
5、考虑真菌感染,预防应用抗真菌药?
欢迎讨论! 根据华山抗生素研究所会诊的治疗方案已经实施多长时间?效果怎样? 对于此例泛耐药的鲍曼不动杆菌恐怕还需考虑多黏菌素B的应用,这符合该患者药敏结果,也有文献依据,只是毒副作用大,药源不好找。另外文献报道鲍曼不动杆菌对美罗培南耐药率高,不建议使用;含有酶抑制剂舒巴坦的舒普深和阿米卡星是推荐使用的药物,应继续应用,其中阿米卡星是符合本例的药敏,是否给药途径可再加上静脉滴注。除了抗菌药物,其他非药物的抗感染措施也很重要,比如继续充分引流,单间隔离,严格手卫生,环境消毒,减少探视等等。 另外舒普深和阿米卡星的用量是否需要调整,比如舒普深改为3.0g q8h,或2.0g q6h。
另外,是否存在真菌感染应先根据病原学检查和G实验等临床资料判断,盲目预防性应用抗真菌药物恐不妥。 对于严重感染的抗感染应进行系统性治疗,对因(抗感染)治疗是一方面,其他方面如改善营养状况(条件许可时最好肠内营养),提高机体免疫力的相关药物治疗,中西医结合治疗等方面都是很有价值和需要重视的。 医院现阶段泛耐药的鲍曼不动杆菌如果对头孢哌酮舒巴坦MIC值在32,考虑使用1:1规格头孢哌酮/舒巴坦1gIvgtt q8h*14d ,外加替加环素口服。(某会员) 这个论坛是个宝库,可以学到很多东西,学习了。
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